Definitie: hepatita virala acuta este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub forma de epidemii sau chiar pandemii. Este provocata de un virus filtrabil specific, care - introdus in organism pe cale digestiva sau accidental, pe cale parenterala - provoaca o imbolnavire a intregului organism si in mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifesta prin semne de infectie generala si prin

Simptome digestive si hepatice, insotite sau nu de icter.

Istoric si terminologie: inca din secolul al XVIII-lea si al XlX-lea au fost obser­vate ictere febrile cu caracter epidemic in timpul razboaielor, denumite "boala mili­tara" sau "icter soldatesc". Apoi afectiunea a fost observata si intre perioadele de epidemii, fiind cunoscuta sub numele de "icter infectios benign". La sfarsitul seco­lului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul infectios si a descris boala, de unde si denumirea de "boala Botkin".

Hepatita virala a fost izolata ca entitate nosologica de circa 30 de ani, cu ocazia ultimului razboi mondial, cand a cunoscut o mare raspandire.

Boala figureaza sub mai multe denumiri: "hepatita infectioasa", pentru hepatita cu virus A, si "hepatita serica", pentru hepatita cu virus B. Sub denumirea de "hepatita virotica sau virala" sunt cuprinse atat hepatitele cu virus A si virus B, cat si cele provocate de alte virusuri decat cel hepatic. In legatura cu calea de transmitere parenterala se vorbeste de "hepatita de inoculare", "hepatita de seringa" sau "posttransfuzionala", care nu trebuie confundata cu hepatita serica, deoarece pe cale parenterala se poate transmite oricare dintre virusurile hepatice, nu numai virusul B.

Etiologie si epidemiologie: hepatita virala acuta este provocata de un virus spe­cific, cercetarile bacteriologice si imunologice ducand la admiterea a doua virusuri, cu caractere epidemiologice diferite.

Virusul A patrunde in organism in mod obisnuit pe cale orala, insa poate fi inoculat si parenteral. Perioada de incubatie dureaza intre 2 si 6 saptamani. In cursul bolii, virusul A a fost gasit in sange, in sucul duodenal si in materiile fecale. A putut fi decelat in materii fecale si la 18 luni dupa boala. Contaminarea facandu-se cel mai frecvent pe cale digestiva, vectorul obisnuit este apa. Boala poate sa apara sporadic, dar deseori in focare epidemice, care intereseaza colectivitati cu sursa de apa comuna: familie, internate, camine, scoli, cazarmi. in timpul razboaielor sau al calamitatilor naturale, cand se produc aglomerari de populatie cu conditii de igiena deficitara, izbucnirile epidemice, ale bolii cuprind mari mese de oameni. Infectia cu virus A confera o imunitate homoloaga.

Virusul B patrunde in organism numai pe cale parenterala. sursa de virus este reprezentata de serul de om contaminat (aflat in faza de incubatie, in perioada ma­nifestata a bolii, in convalescenta, un fost bolnav sau un purtator sanatos), care ramane contagios timp indelungat, pana la ani de zile. Incubatia cu virus B variaza intre 6 saptamani si 6 luni. Virusul nu a fost gasit nici in sucul duodenal, nici in materiile facale. Vectorul obisnuit al virusului sunt instrumentele care vin in contact cu serul contaminat si insuficient sterilizate: ace de seringa, seringi, instrumentar stomatologic sau obstetrical, lantete, bisturie, foarfece etc. O alta cale de transmitere o constituie transfuziile de sange sau de plasma in care au patruns si virusurile odata cu colectarea sangelui de la un purtator (fost bolnav de hepatita virala acuta). Materialul infectat poate fi in cantitati extrem de mici, ceea ce pune si problema rolului de vector al insectelor. Extinderea bolii provocate de virusul B va fi deci in functie de insuficienta sterilizare a instrumentarului medical si de atentia data recoltarilor de sange in vederea transfuziilor. Trebuie sa mentionam ca virusul B este distrus prin incalzire uscata la 160°, timp de o ora. Infectia cu virus B nu confera imunitate pentru infectia cu virus A. S-a mai incercat sa se aduca argumente pentru variabilitatea virusurilor sau pentru multiplicitatea lor (Nicolau). Descoperirea antigenului Australia a adus noi dovezi de persistenta pe timp indelungat a virusului hepatitic in organismul uman. Este prezent antigenul Australia (Ag HBs).

In aparitia bolii, si mai ales, in modul ei de evolutie intervin si unii factori favorizanti: varsta, starea fiziologica (pubertate, climacteriu, sarcina), unele boli (tuberculoza, diabetul, infectiile biliare, boli digestive, colagenoze), agresiunile medicamentoase, carentele alimentare si vitaminice, oboseala.

Anatomie patologica: leziunile anatomopatologice din hepatita virala acuta au fost cunoscute mai bine dupa practicarea pe scara larga a noilor metode de cer­cetare: laparoscopie, punctie-biopsie hepatica si microscopie electronica.

La examenul macroscopic al formelor obisnuite, ficatul este putin modificat, uneori de culoare ceva mai inchisa. In formele severe, ficatul este micsorat, cu capsula zbarcita, de culoare deschisa, cenusie-rosiatica sau galbuie (distrofie hepatica acuta); in alte situatii suprafata ficatului prezinta infundari, alternand cu ridicaturi mai deschise la culoare (distrofie hepatica subacuta).

La examenul microscopic apar modificari atat in parenchim cat si in mezen-chim. Celulele hepatice (hepatocitele) pot prezenta tumefieri si leziuni de tip dege­nerativ ori de tip necrotic; apar infiltratii celulare in spatiile porte si perilobulare, leziuni de vascuarita, trombi biliari, proliferare kapfferiana. Reticulul de sustinere este pastrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate si semne de regenerare hepatocelulara. Arhtiectonica hepatica este pastrata.

In formele severe (distrofie hepatica acuta), leziunile de necroza sunt foarte extinse; apar zone de regenerare nodulara cu tesut conjunctiv, multe celule prezinta leziuni de degenerescenta grasa, reticulul de sustinere este pe alocuri distrus, arhitectonica nu mai este pastrata in intregime.

Examenul morfologic al celorlalte organe arata procese inflamatorii moderate de tip edematos si cu caracter reversibil. Sunt interesate in mod deosebit caile bi­liare, duodenul si pancreasul, dar si stomacul si restul tubului digestiv pot fi cu­prinse de procesul inflamator.

Simptomatologie: debutul este variabil. De cele mai multe ori, boala incepe cu tulburari dispeptice, uneori atribuite unor mese mai grele, care in fond nu fac decat sa accentueze o stare dispeptica existenta de cateva zile. Bolnavul se plange de inapetenta, greturi, uneori varsaturi, balonari postprandiale, modificari de scaun (constipatie sau diaree), de multe ori dureri epigastrice cu aspect de colica biliara.

Alteori, boala are un debut cu aspect "gripal": cefalee, curbatura, fenomene catarale ale cailor respiratorii superioare. In alte cazuri, debutul se manifesta prin artralgii, mialgii, lombalgii, uneori tumefieri articulare, febra, imbracand un aspect "reumatismal". Dar toate aceste aspecte pot sa lipseasca, primul simptom care atrage atentia bolnavului fiind icterul.

Hepatita virala acuta evolueaza de obicei in trei faze: preicterica, icterica si de rezolutie.

Faza preicterica are o durata de 3 - 4 zile pana la 2 saptamani, rar pana la 4 saptamani si se manifesta cu unele din semnele aratate mai sus, uneori cu intricarea lor. Ele apar pe un fond de stare generala alterata: astenie, insomnie, cefalee, tulburari
dispeptice, stare subfebrila (37,2 - 37,5°). Pot exista dureri in hipocondrul drept sau fosa iliaca dreapta. In aceasta faza sunt descrise si alte manifestari, urticarie, herpes zoster, iritatii meningiene.

La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie moderata, cu ficatul usor sensibil, eventual si o splenomegalie discreta.

Examenele de laborator arata urobilinogenurie, cresterea transaminazelor, reac­tii pozitive la sulfat de zinc si cefalina-colesterol. In unele cazuri boala se opreste in aceasta faza, fara a mai urma aparitia icterului.

Faza icterica dureaza in mod obisnuit 2-3 saptamani, uneori o perioada mai scurta; alteori se poate prelungi pana la 6 - 8 saptamani. In aceasta faza,

Simptomele obiective din faza preicterica se atenueaza sau dispar, apetitul revine, starea subfebrila dispare. Icterul se^ instaleaza repede, atingand maximul de intensitate in 3 - 4 zile. Coloratia este galbena-roscata. Urina este hipercroma (colurica), iar scaunele usor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1 000 ml, putand ajunge la 500 ml. Pruritul si bradicardia - semnele de crestere a sarurilor biliare in sange - sunt moderate, si ele persita doar daca este vorba de o forma de icter prelungit, colangiolitic.

La examenul obiecitv, in afara de coloratia caracteristica, se mai poate constata o sensibilitate a ficatului.

Examenele de laborator pun in evidenta o bilirubinemie crescuta 10-30 mg% (raportul bilirubina indirecta/bilirubina totala este 10 - 25%); in urina exista biliru-bina si saruri biliare; reactia cu timol se pozitiveaza; cresc g-globulinele: transa-minazele sunt crescute; stereobilinogenul scade moderat.

Faza de rezolutie se caracterizeaza, in primul rand, prin disparitia icterului. Starea generala se imbunatateste si astenia dispare. Tulburarile dispeptice sunt atenuate, insa pot persista mai multe luni. La examenul clinic, ficatul apare normal.

Laboratorul indica normalizarea bilirubinemiei si a urobilinogenuriei. Reactia cu timol poate ramane pozitiva timp indelungat (spatamani, luni). Probele indica­toare de hepatocitoliza se normalizeaza. Bolnavul este considerat vindecat in urma­toarele conditii: disparitia semnelor subiective (cu exceptia unui sindrom dispeptic bilioduodenal), normalizarea morfologica a ficatului si disparitia hepatolgiei de efort, normalizarea bilirubinemiei si disparitia urobilinogenuriei, cu revenirea capacitatii de munca.

Evolutie: hepatita virala acuta evolueaza spre vindecare completa in 4/5 din cazuri intr-un interval de 3 - 4 saptamani. Formele care trec de 3 - 4 luni au tendinta la permanentizare. O parte din bolnavi ramane cu suferinte extrahepatice, iar altii i trec spre hepatita cronica, ca urmare directa a hepatitei acute.

Este important sa aratam ca aproximativ 10% dintre bolnavii de hepatita epide­mica raman in stadiul preicteric, cazuri desemnate sub denumirea de hepatita anicterica. Ulterior, acesti bolnavi pot suferi aceleasi consecinte, ca si cei care au prezentat o forma comuna. in situatiile in care faza icterica se prelungeste la 6 saptamani si mai mult, vor­bim de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie si cu reve­nirea unor perioade subfebrile; in aceste forme pot surveni si recaderi icterice, la intervale de cateva zile sau saptamani. Daca icterul revine dupa trei luni de la disparitie, se considera ca este vorba de o noua imbolnavire.

O parte dintre bolnavi ramane cu o suferinta asociata a duodenului sau a cailor biliare, suferinta care nu trebuie interpretata ca o hepatita cronica. Alti bolnavi, cu un teren neuropsihic mai labil, pot prezenta in continuare tulburari de tip obsesiv-anxios, preocupati fiind de grija de vindecare. O proportie de 10% din bolnavi nu se vindeca, ci trec spre hepatita cronica - fie direct, fie dupa o perioada de latenta, mai rar dupa o forma severa a distrofiei hepatice.

Distrofia hepatica este o posibilitate evolutiva foarte grava a hepatitelor acute, care se instaleaza rapid, fara prodroame, indiferent de cum a evoluat hepatita pana atunci; exista doua aspecte clinice: distrofia acuta si subacuta.

Perioada de convalescenta a hepatitei virale acute lunga (2-4 luni) si necesita respectarea regulilor igieno-dietetice.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tabloul clinic si pe datele de laborator, este important ca diagnosticul sa fie pus inca din stadiul preicteric, cand trebuie sa ne gandim la hepatita epidemica si sa efectuam examenele necesare.

Hepatita tip A este mult mai frecventa. Incidenta maxima este in copilarie si adolescenta. Infectiile inaparente sunt de 20 - 30 ori mai frecvente decat cele mani­feste (60 - 80% din populatia de peste 50 ani, are anticorpi specifici). Nu prezinta antigen Australia (Ag HBs). Incubatia este in medie 4 saptamani. Debuteaza relativ brusc cu sindrom infectios general si manifestari digestive, mai rar pseudogripare sau tip boala serului (eruptie urticariana, poliartralgii, caracteristice formei B). Evolueaza aproape totdeauna spre vindecare chiar in formele prelungite. Recrudescentele si recaderile sunt rare. Prognosticul este bun. In concluzie bolnavul este un copil sau tanar, cu sindrom hepatitic clinic icteric sau anicteric si cu sindrom de laborator, cu lipsa antigenului Australia, cu prezenta eventuala a focarului si cu evolutie benigna.

Hepatita tip B (serica, de seringa, posttransfuzionala etc.) este transmisa paren-teral sau neparanteral, cu tendinta la persistenta infectiei si cronicizarea bolii. 20 -40% din populatia adulta, a trecut prin infectie ori prin forma subclinica, care este de 10 ori mai frecventa. Izvorul de infectie este bolnavul acut sau cronic si purtatorul. De obicei transmiterea este parenterala. Aceasta forma prezinta antigen Australia. Are o incubatie de 40 - 80 zile, cu o medie de 60 de zile. Afecteaza cu predilectie adultii si varstnici. Faza preicterica este mai lunga, tulburarile digestive mai reduse, uneori sunt prezente semne de boala serului (urticarie, poliartralgii, edeme, artrite, pleurezie, purpura vasculara, sau glomerulonefrita cu sindrom nefrotic trecator). Evolutia este severa si prelungita. Cronicizarea apare 10% din cazuri, cu evolutie catre hepatita cronica progresiva si ciroza hepatica, uneori chiar carcinomul hepatic.

Diagnosticul diferential va fi facut atat in perioada preicterica, cat si in perioada icterica si in aceea de rezolutie.

In faza preicterica va trebui sa deosebim hepatita virala acuta de dispepsiile febrile, de gripa, reumatism, debutul altor boli infectioase. Ne vor fi de ajutor hepa-tomegalia, urobilinogenuria, transaminazele crescute si, eventual, limfomonocitoza
sanguina.

In perioada icterica, diagnosticul va fi facut, cu celelalte afectiuni insotite de icter: mononucleoza infectioasa, hepatita toxica, icterul produs de colica biliara, icterele hemolitice.

Mai anevoios este diagnosticul cu icterele episodice din procesele evolutive ale hepatitelor cronice si ale cirozelor; numai o anamneza atenta si un examen obiectiv complet pot stabili diagnosticul.

Prognosticul hepatitei virale acute: bun in general, este mai rezervat cand se insoteste de fenomene nervoase (somnolenta, neliniste, delir), cand varsarutile sunt persistente si icterul se prelungeste peste masura ori este recidivant si insotit de puseuri febrile.

Prognosticul distrofiei acute este grav, iar cel al distrofiei subacute, foarte rezervat.

Profilaxia hepatitei virale acute reprezinta o problema de importanta majora in toate tarile, ea constituind un capital important in tratatele de epidemiologie. Profilaxia hepatitei cu virus A necesita masuri igieno-sanitare privind apa potabila, alimentele, W.C.-urile si igiena personala. Nu trebuie omisa nici posibilitatea tran­smiterii prin muste. Izolarea este obligatorie. Profilaxia hepatitei cu virus B impune controlul unei sterilizari perfecte a instrumentarului medical (ace, seringi, sonde, instrumentar chirurgical, obstetrical, stomatologie etc). Alcoolul sau alte materiale dezinfectante nu sunt eficiente impotriva virusului. Instrumentarul va fi degresat; sterilizarea se va face prin fierbere in apa fenicata 1 % cel putin 30 de minute sau in aparatura speciala din spitale. In centrele de recoltare a sangelui trebuie acordata cea mai mare atentie selectionarii si examinarii donatorilor. Nu se va abuza de aplicarea transfuziilor cu plasma si sange, indicatia lor fiind limitata la cazurile care necesita acest Tratament. Pana in prezent nu este cunoscut vreun vaccin antihepatitic.

Tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos.

Repausul fizic si intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii si pana la dis­paritia icterului, repausul va fi la pat, apoi, in perioada de convalescenta, va fi re­lativ (10 - 12 ore culcat), timp de 2 - 3 luni. Bolnavul de hepatita, o data considerat vindecat, va putea sa-si reia activitatea abia dupa 2-3 luni, cu program de munca redus. Se recomanda sa fie dispensarizat timp de cel putin 2 ani, controlandu-i-se starea de sanatate la intervale de 2 - 3 luni.

Dieta va tine seama de faptul ca la hepatita virala acuta exista o hipofermentie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara uri efort digestiv prea mare. Alimentatia trebuie sa fie suficienta caloric, sa contina material plastic si, pe cat posibil, sa fie variata si adaptata gustului bolnavului. In regimul alimentar, baza va fi constituita de glucide usor digerabile, cu proteine si vitamine suficiente si cu o cantitate moderata de grasimi. Regimul va fi alcatuit si in raport cu perioada evo­lutiva a bolii.

In prima saptamana se vor da: compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume cu fainoase, miere, dulceata, marmelada, biscuiti, lapte, iaurt, branza de vaci proaspata, paine prajita. Din a doua sapamana se vor adauga: oua moi sau ochiuri in apa, unt proaspat, carne slaba (pui, vitel, vaca) sau peste slab (stiuca, salau), pregatite rasol, cu adaos de ulei si lamaie (la masa), soteuri de legume, morcov ras.

In saptamana a treia se trece catre un regim alimentar complet, ramanand ex­cluse: conservele, mezelurile, sosurile cu rantas, grasimile prajite, condimentele nocive, alcoolul, legumele bogate in celuloza.

Medicamente: pentru tulburarile dispeptice se prefera fermentii pancreatici (Tratament substitutiv), alcaline usoare si colagoge usoare (de exemplu, prafurile Bourget). Pentru insomnii si stari de neliniste este preferabil sa prescriem cloralhidrat.

Tratamentul medicamentos. Greturile si varsaturile se trateaza cu metoclopra-mida (Reglan), iar la nevoie cu Emetiral sau Torecan. Corticoterapia este indicata doar in formele severe, prelungite. Se administreaza prednison 1 mg/kg corp, in doza unica la ora 9 sau 10 dimineata, o data la doua zile, 7-10 zile cu intrerupere brusca. Glucoza, vitaminele, aminoacizii, medicatia hepatotropa, cianidanolul (Catergen) nu influenteaza evolutia, dar sunt utile mai ales in formele grave. Se indica o dieta hidro-glucido-lipidica, prin sonda nazo-gastrica, picatura cu picatura, cu suficiente calorii, vitamine si saruri minerale (in formele grave). In caz de varsaturi, se fac perfuzii intravenoase cu solutii glucozate sau saline, nu cu acizi aminati. Se combate hiperamoniemia prin clisme evacuatorii, neomicina per os, 4 - 6 g in 24 ore, perfuzii cu multiglutin, arginina-sorbitol, sau Aspatofort. Se corecteaza acidoza si se administreaza oxigen cu sonda, intermitent. Se combate anemia si se controleaza, repetat, analizele. In caz de semne de coagulare intravasculara diseminata, se administreaza heparina, iar in complicatii infectioase antibiotice (peniciline, Cefalosporine, Gentamicina). Corticoterapia este inutila, iar in doze mari periculoasa. Tabloul terapeutic descris mai sus se administreaza in formele grave, fulminante.

In hepatita tip B, Tratamentul este similar celui descris mai sus. Pentru preve­nirea evolutiei spre hepatita cronica agresiva, se practica corticoterapia, pentru blo­carea mecanismelor imunologice. In formele colestatice, corticoterapia va fi ad­ministrata discontinuu. In general corticoizii, inainte de 10 saptamani de evolutie, nu au efect sau sunt nocivi. Se discuta si despre utilitatea penicilaminei, vidarabinei si interferonului.

Tratamentulpatogenic urmareste ameliorarea functiilor ficatului si refacerea lui morfofunctionala. Vitamina C si complexul vitaminei B sunt necesare si dau rezultate bune. Medicamentele lipotrope si extractele hepatice bine purificate sunt utile in formele cu evolutie prelungita sau severe. Corticoterapia va fi indicata in aceleasi situatii (forme severe sau prelungite), avand efecte bune: scade bilirubinemia, scurteaza durata icterului, combate procesele inflamatorii intrahepatice, creste diureza si stimuleaza apetitul. Se da prednison (40 - 60 mg/zi, timp de 4 - 5 saptamani, apoi cate 10 - 20 mg inca 4-5 saptamani). Se va avea grija ca regimul sa fie desodat si sa aiba un adaos de clorura de potasiu; bineinteles, se va tine seama de contraindicatiilecorticoterapiei.