Definitie: tuberculoza primara este prima etapa in evolutia tuberculozei. Infectia este totdeauna exogena. Alergia la tuberculina e prezenta: leziunea initiala o constituie complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt adenopatia, inflamatiile perifocale si, leziunile cazeoase extensive. Evolutia poate fi acuta sau subacuta. Diseminarile se produc pe cale limfatica si mai ales, hematogena in plaman, meninge, oase, seroase, aparat uro-genital. Pleurezia apare rar. Prognosticul este benign atunci cand nu apar complicatii, involutia leziunilor fiind datorata in general calcifierilor. Principalele aspecte sub care se prezinta tuberculoza sunt: primoinfectia tuberculoasa, adenopatia traheobronsica si tuberculoza miliara.

PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA
Definitie: primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice, u-morale si anatomice ale unui organism, care sufera pentru prima data contactul cu bacilul tuberculos.

Etiopatogenie: bacilul Koch patrunde aproape totdeauna pe cale aeriana, fapt pentru care leziunile apar in marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia este caracterizata anatomic prin sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia hilara satelita, constituind impreuna complexul primar, iar din punct de vedere biologic, prin reactii cutanate la tuberculina - pozitive, iar clinic, prin semne, de obicei, necaracteristice.

Perioada de incubatie - perioada de timp de la patrunderea bacililor Koch in organism si pana la aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice - variaza de la cateva zile la 3 - 4 luni, in functie de masivitatea infectiei, virulenta germenilor si de rezistenta organismului. Aceasta perioada se numeste antealergica si sfarsitul ei este evidentiat prin aparitia reactiei pozitive la tuberculina. Primoinfectia survine mai frecvent la varstele mici si se intalneste din ce in ce mai rar, pe masura ce se avanseaza in varsta.

Desi foarte rara, primoinfectia poate fi localizata si in afara plamanului: intes­tinal, cutanat, buco-faringian etc

Anatomie patologica: leziunea primitiva este localizata in parenchimul pulmo­nar si se numeste sancru de inoculare. Este un proces mixt - exsudativ si productiv (bronhoalveolita cazeoasa). Pe cai limfatice, infectia se propaga la ganglionii hilari, unde constituie al doilea element al complexului primar: adenopatia satelita.


Simptome: primoinfectia poate fi descoperita rar, cu ocazia unui simptom functional: tusea, uneori datorita aparitiei asa-numitului "sindrom de impregnatie bacilara" (astenie, inapetenta, pierdere ponderala, amenoree, stare subfebrila) si cel mai adesea, prin reactia cutanata la tuberculina, care trebuie practicata sistematic. Elementele diagnosticului sunt: virajul la tuberculina, aspectul radiologie si depistarea agentului contaminator.

Virajul la tuberculina permite, prin el insusi, diagnosticul de primoinfectie. Reactia la tuberculina este o metoda de diagnostic bazata pe riposta cutanata vio­lenta a organismelor hipersensibilizate printr-o infectie tuberculoasa. Reactiile negative arata ca subiectul (individul testat) nu a fost infectat cu bacilul Koch. Exista totusi cateva exceptii:

-  in timpul perioadei antealergice - faza care se intinde de la contaminarea bacteriologica pana la aparitia reactiei si care dureaza in medie de la 3 saptamani la 3-4 luni - individul, desi infectat, are o reactie negativa;

- in cursul unor boli (rujeola, limfogranulomatoza maligna etc), datorita anergiei (lipsa de reactivitate) trecatoare;

- la bolnavii de tuberculoza, fie in cursul tuberculozei miliare, fie in perioada terminala a tuberculozei ulcero-cazeoase.

Reactiile pozitive arata ca subiectul a venit in contact cu bacilul Koch, dar ele nu indica daca este vorba de o tuberculoza-boala sau de o tuberculoza-infectie. Mai mult, nu precizeaza momentul contaminarii. In favoarea unei primoinfectii pledeaza trei argumente: varsta subiectului - cu cat acesta este mai tanar, cu atat exista mai multe sanse sa fie o primoinfectie; intensitatea reactiei - o reactie flictenulara traduce adesea o infectie recenta; data virajului la tuberculina (trecerea de la reactia negativa la reactia pozitiva); - daca subiectul a mai avut testari tuberculinice cu rezultate negative in trecutul imediat, se poate situa data primojnfectiei intre ultima reactie negativa si primoreactia pozitiva.

Semnele radiologice: sancrul de inoculare si adenopatia satelita.

sancrul de inoculare este situat la periferia plamanului, mai frecvent in dreapta, aparand sub forma unei imagini fara contur net, de dimensiuni variabile. Cicatrizat sau calci­fiat, poate persista ca un nodul dens, opac.

Adenopatia satelita este mult mai adesea vizibila si se prezinta sub forma unor opacifieri ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, situate in regiunea hilului.

Depistarea agentului contaminator este importanta nu numai pentru diagnostic, dar si pentru sterilizarea sursei de infectie. Cand bolnavul cu primoinfectie este un nou-nascut, agentul contaminator este de obicei mama, tatal, bunicii; cand este un scolar, trebuie investigati si profesorii. In general, ancheta epidemiologica va cu­prinde intregul anturaj al bolnavului, o atentie particulara acordandu-se persoanelor varstnice; experienta arata ca batranii, purtatori ai unor vechi leziuni tuberculoase, evoluand fara zgomot, sunt de obicei surse de contaminare.

Forme clinice. Primoinfectia oculta (latenta) nu se insoteste de semne clinice si uneori nici radiologice, fiind prezente numai semnele umorale (reactia la tuber­culina). Prognosticul este bun.

Primoinfectia manifesta (15) prezinta, pe langa semnele umorale si Semne radiologice (complexul pri­mar) si manifestari clinice care constau in semne de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evo­lutia si prognosticul sunt benigne, leziunile cicatri-zandu-se.

Primoinfectia insotita de manifestari alergice, din­tre care cea mai obisnuita este eritemul nodos. Acesta este un infiltrat relativ dur, la inceput rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata anterioara a gambelor, disparand cam in zece zile.








Eritemul nodos poate aparea si in reumatismul poli­articular acut sau in caz de sensibilizare la sulfamide.

Prognosticul este in general bun.

Complicatii:
Complicatii congestive, numite epituberculoze: sunt focare congestive pneumo-nice, dezvoltate in jurul sancrului de inoculare, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei si se datoreaza manifestarilor hiperergice, in care alergia - prin intensitatea sa - devine patologica, depasind limita unei reactii de aparare. Tabloul clinic se caracterizeaza prin febra (38 - 39°), uneori dispnee, stare generala mai alterata. Examenul radiologie evidentiaza opactati omogene intinse. Evolutia este favorabila, in decurs de cateva saptamani.

Perforatii ganglio-bronsice: pot provoca obstructii bronsice, iritatie bronsica (tuse, expectoratie, hemoptizii), stari febrile, caverne ganglionare etc.

Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze pulmonare acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare intinse, la inceput exsudative, apoi cazeoase. Apar in lunile care urmeaza primoinfectiei, in special la copiii mici, lipsiti de rezistenta, dar uneori si la adulti cu rezistenta scazuta. Debutul este precedat de semne de impregnare bacilara. Starea generala este alterata, febra ridicata si neregulata. Transpiratiile nocturne, tusea si expectoratia, hemoptizia, dispneea intensa, semnele sindromului de condensare la examenul fizic si opacitatile intense si difuze, completeaza tabloul clinic. Prognosticul este rezervat chiar si astazi, cand arsenalul de tuberculostatice este atat de bogat.

Caverne primare: apar prin ulcerarea sancrului de inoculare sau a unei forme evolutive.

Diseminari hematogene: pot merge de la formele discrete, constituite din insa-mantari micronodulare ale varfurilor plamanilor, pana la tabloul dramatic al tuberculozei miliare. Uneori apar insamantari la distanta, in alte organe.