Definiţie
Pancreatita cronică (PC) este o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergānd spre insuficienţă pancreatică.
Este o boală care se instalează lent, dar progresiv, necesitānd ani numeroşi (īn general mai mult de 10 ani) pānă la instalare.
PC este o afecţiune diferită de pancreatita acută (PA) şi nu o consecinţă a acesteia. PA evoluează, de obicei, spre complicaţii sau spre "restitutio ad integrum".

Tabloul clinic
Tabloul clinic care ne poate sugera o pancreatită cronică este dominat īn general (dar nu obligatoriu) de durere abdominală, cu localizare epigastrică sau periombilicală, eventual durere "īn bară", aceasta putānd fi uneori declanşată de mese abundente.
Prezenţa steatoreei (scaune voluminoase, păstoase, cu miros rānced), este un semn destul de tardiv, cānd apare deja malabsorbţia, şi se īnsoţeşte īntotdeauna de deficit ponderal.
Prezenţa unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu) este un element important de diagnostic. Este foarte necesar să facem anamneza colaterală (la aparţinători), pentru a afla despre consumul excesiv şi īndelungat de alcool al pacientului.

Etiologie
a)Alcoolismul cronic este cea mai importantă cauză de pancreatită cronică, generānd peste 90% din PC. Doza toxică de alcool pur este de peste 60-70 ml alcool/zi la bărbat şi peste 40 ml alcool/zi la femeie. La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezintă modificări morfologice de PC, chiar dacă clinic nu aveau nici un semn de boala. Simptomele clinice de PC se instalează īn general tārziu, după 10-20 de ani de consum alcoolic important. La unii pacienţi pot apărea concomitent şi leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoza, hepatita alcoolică sau chiar ciroza hepatică etilică).

b)Litiaza biliară deşi este un factor cert pentru PA, nu este unul generator de PC. Astfel, o colecistectomie la pacienţi asimptomatici pentru a preveni apariţia unei PC este nejustificată, la fel ca şi legarea, cu ocazia unei colecistectomii, a leziunilor cronice pancreatice de o litiaza biliara veche.
c)Hipercalcemia din hiperparatiroidism, este un alt factor etiologic posibil al PA.
d)Obstrucţii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze oddiene, calculi īn Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip "pancreas divisum" (o anomalie congenitală dată de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral şi dorsal). Īn acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor Santorini īn papila accesorie, care īn caz că este stenozată, va duce la hiperpresiune şi PC).
e)Pancreatita ereditară implică o genă autosomală dominanta. Īn acest caz, anamneza familială este importantă.
f)Condiţii diverse cum ar fi malnutriţia (PC tropicală īn India, Africa, Asia de S-E), hemocromatoza (diabetul bronzat - cauza este depunerea de fier īn ficat, pancreas, miocard).
In concluzie, cauza aproape exclusivă a PC este reprezentată de alcoolismul cronic.

Patogenie
In condiţiile alcoolismului cronic, pancreasul secretă un suc pancreatic cu o concentraţie proteică mai mare decāt este normal. Aceste proteine pot precipita, formānd dopuri proteice, care vor genera obstrucţie ductală (obstrucţia ducturilor mici), cu activarea retrogradă a enzimelor pancreatice. Unele dopuri proteice se calcifică, prin impregnare cu carbonat de calciu. Formarea calculilor este favorizată de alterarea de către alcool a sintezei pancreatice de "litostatină" (denumită iniţial "PSP-pancreatic stone protein"), cea care īmpiedică nuclearea şi precipitarea cristalelor de carbonat de calciu din sucul pancreatic. Consecutiv obstrucţiilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilată şi apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar distrucţii tisulare, depunere de calciu.

Anatomie patologică
Macroscopic. Pancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic, mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar pseudotumoral (generānd greşeli de diagnostic intraoperator īn absenţa biopsiei).
Microscopic, apar fibroza, infiltratul limfoplasmocitar īn jurul acinilor. Ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice şi calculi wirsungieni de cāţiva mm.

Diagnostic
Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificilă diferenţierea de puseele repetitive de pancreatită acută alcoolică. PC este de 3-4 ori mai frecventă la bărbaţi (sau chiar mai mult) decāt la femei. Diagnosticul se face de obicei după vārsta de 40 de ani, dar uneori pot apărea cazuri diagnosticate chiar īn jurul vārstei de 30 de ani (este posibilă existenţa unui factor genetic).
Tabloul clinic este dominat de durere care poate fi epigastrică, periombilicală sau īn bară. Adesea ea poate iradia īn spate. Poate fi trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, dar alteori poate fi intensă, cvasipermanentă, invalidizantă. Adesea durerea este provocată de alimentaţie (prin stimularea secreţiei enzimatice) şi de aceea, bolnavii cu PC preferă să nu mănānce, ci doar să consume alcool, care poate avea pentru ei un efect analgezic. La un procent de 10-20% din PC, simptomele dureroase pot lipsi, descoperirea bolii facāndu-se cu ocazia unui examen imagistic (ecografie) efectuată īntāmplător. Alte simptome ale bolii pot fi icterul obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul de malabsorbţie cu steatoree, diabetul zaharat secundar (poate apărea la 50-70% din PC calcifiante).
Examenul clinic nu aduce de obicei date relevante, durerea fiind cu localizare īn abdomenul superior. Mai rar, se poate palpa un pseudochist pancreatic mare sau există suspiciunea unui revărsat pleural ori peritoneal pancreatic (bogat īn enzime pancreatice).

Examene paraclinice
Biologia poate arăta o uşoară sau moderată creştere a amilazemiei, amilazuriei sau a lipazei serice. Valorile nu sunt aşa ridicate ca īn pancreatita acută (doar eventual īn pusee de pancreatită acută ce apar pe fondul unei pancreatite cronice), dar sunt şi forme severe de PC, care pot merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de ţesut pancreatic restant este tot mai mică).
Dozarea grăsimilor īn scaun poate arăta steatoree (mai mult de 7 g de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printr-un test semicantitativ (coloraţia scaunului cu roşu Sudan). Dozarea pierderilor de proteine prin scaun-creatoree la peste 2,5 g/zi exprimă maldigestia proteică.
Glicemia poate fi crescută din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO poate evidenţia un diabet infraclinic.
Evaluarea imagistică este la ora actuală modalitatea cea mai comună prin care se pune diagnosticul de PC. Adesea evaluări imagistice īntāmplătoare pot diagnostica o PC asimptomatice sau pot descoperi cauza unei dureri abdominale atipice ce evoluează de o lungă durată de timp.
- Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate releva prezenţa calcificărilor pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante. Centrarea imaginii radiologice se va face pe regiunea epigastrică (pancreatică), iar īn caz de dubiu o radiografie de profil poate demonstra localizarea calcificărilor peste coloana vertebrală.
- Ecografia este metoda cea mai uzuală de diagnostic a pancreatitei cronice avansate. Prin ultrasonografie se pot pune īn evidenţă calcificările pancreatice difuze, heterogenitatea pancreatică (aspectul inomogen al pancreasului), dilatarea ductului Wirsung peste 3mm (acesta poate avea īn condiţii patologice chiar 7-10 mm), cu prezenţa de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene īn duct, cu umbră posterioară), prezenţa unor pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni variabile, īn general de la 1 la 10 cm, dar alteori putānd avea dimensiuni gigante), situate īn capul, corpul sau coada pancreatică. Nu toate cazurile de PC au toate aceste semne ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experienţa ecografistului este importantă pentru stabilirea ecografică a diagnosticului de PC.
- Computer-tomografia este o metoda exactă şi fidelă de diagnosticare a modificărilor morfologice din PC, cāt şi de urmărire a evoluţiei acesteia īn timp. Ea este indicată īn toate cazurile de evaluare iniţială sau īn cazurile īn care ecografia nu este tranşantă. Vizualizarea unor calcificări minore, posibilitatea de a evalua chiar şi bolnavii obezi sau balonaţi, o fac superioară ecografiei (dar şi preţul este net superior).
- Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) pune īn evidenţă aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze şi dilatări, ce apar īn PC. Este o metodă utilă chiar īn stadiile destul de precoce, dar este urmată de complicaţii la aprox. 5% din cazuri şi se efectuează doar īn cāteva centre din Romānia.
- Ecoendoscopia(EUS) īmbină endoscopia cu ecografia şi este o metodă utilă şi fidelă de diagnostic a PC, relevānd inomogenitatea ţesutului pancreatic, dilataea ductului Wirsung, prezenţa calcificărilor din parenchimul pancreatic şi a eventualilor calculi wirsungieni.
Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei funcţionale pancreatice. Aceste teste sunt:
-testul Lundh
-testul cu secretină
-testul PABA
-testul pancreolauril
-testul elastazei -1 fecale.
Testul Lundh constă īn dozarea īn sucul pancreatic, obţinut prin tubaj duodenal, a enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina şi amilaza), după o stimulare alimentară.
Testul cu secretină constă īn stimularea secreţiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care īn mod normal creşte volumul secretor, cāt şi secreţia de bicarbonat). Īn cazul unei pancreatite cronice, scad, atāt volumul secretor cāt şi debitul de bicarbonat. Acest test se poate face şi combinat, folosind, ca stimulare secretorie secretina īmpreună cu ceruleina (testul secretină-ceruleină).
Testul PABA (sau testul cu bentiromidă) constă din administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care se va resorbi şi apoi se va elimina prin urină. Astfel, scăderea eliminării de PABA este un semn indirect de suferinţă pancreatică.
Testul pancreolauril: substratul este lipidic, marcat cu fluoresceină. Sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina este desfăcută, se resoarbe şi se va elimina urinar, cānd va putea fi dozată.
Testul elastazei 1 fecale reprezintă un test funcţional pancreatic modern, care pune īn evidenţă insuficienţa pancreatică precoce.

Clasificarea pancreatitelor cronice
Forme clinice de PC sunt:
-PC cu durere (intermitentă sau continuă),
-PC asimptomatică.
Forme anatomopatologice de PC sunt:
-PC obstructiva - cu dilatare importantă de duct Wirsung
-PC calcifiantă - unde predomină calcificările din parenchimul pancreatic
-PC forma mixtă cu calcificări şi dilatări ductale.

Evoluţie
Evoluţia bolii este cronică, cu pusee de exacerbare. La īnceput, poate fi asimptomatică, dar īn timp devine simptomatică, iar elementul cel mai important, cel mai adesea, este durerea. Oprirea totală a consumului de alcool poate avea un efect benefic īn ce priveşte durerea, dar nu īntotdeauna. Cu timpul, va apărea maldigestia, cu denutriţie secundară.

Complicaţii
Complicaţiile PC pot fi:
- pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv
- abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist pancreatic
- ascita recidivantă bogată īn amilaze, de obicei nu foarte abundentă, ce poate fi sero-citrină sau eventual hemoragică (de aceea, īn faţa unei ascite neelucidate, se vor determina īntotdeauna şi amilazele din lichidul de ascită)
- icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic hipertrofic (diferenţiere diagnostică dificilă cu neoplasmul cefalic pancreatic)
- tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamaţia de vecinătate.

Tratament
A. Dietetic
Se va īncepe prin unele măsuri dietetice, īntre care cea mai importantă este suprimarea completă şi definitivă a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate īn grăsimi, dar şi īn proteine, care stimulează secreţia pancreatică, putānd exacerba durerile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin internare, repaus alimentar, alimentaţie parenterală, eventual sondă naso-gastrică, medicaţie analgezică, medicaţie antisecretorie acidă (aciditatea duodenală poate stimula secreţia pancreatică).

B. Medicamentos
Tratamentul medicamentos al PC constă din:
- analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)
- substituienţi enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea secreţiei pancreatice, avānd un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie să fie mari, chiar īn absenţa malabsorbţiei. Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera preparatele gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid.
Īn prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie ridicată, de cel puţin 20000 U lipază/masă. De aceea, se va citi cu exactitate conţinutul de lipaza al unui produs administrat. Īn general, un preparat enzimatic obişnuit are 2000-8000 U lipază/comprimat. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se va administra īnainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidină, Cimetidină).
Dacă maldigestia nu poate fi combătută īn acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu, īn doza de 40g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial malabsorbţia).
C. Terapia alternativă
Poate fi:
1. endoscopică: papilotomie, protezare biliară sau de duct Wirsung, extracţie de calculi din ductul Wirsung; se poate realiza drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice.
2. chirurgicala: īn formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac, pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală).

	INCONTINENTA URINARA
	AEROCOLIA, BALONARILE, COLICII, COLITELE
	HIPOTENSIUNEA
	PSORIAZIS
	UREEA, UREMIA
	BOLI BULOASE
	NEFROPATII VASCULARE ISCHEMICE
	SALPINGITA
	ULCERUL GASTRODUODENAL
	LEUCEMIA