Definiţie
Tuberculoza este o boala infecto-contagioasă, cu răspāndire īn principal aeriană, determinată de Mycobecterium Tuberculosis (mai rar Mycobecterium Bovis), cu evoluţia cronică, granulomatoasă, care afectează cu predilecţie plămānul, dar se poate localiza şi īn alte ţesuturi şi organe.
Netratată tuberculoza activă este contagioasă şi are o evoluţie lent-progresivă.

Īn absenţa tratamentului specific boala se vindecă īn 25% din cazuri şi conduce la deces īn următorii 5 ani īn 50% din cazuri; celelalte 25% devin bolnavi cronici şi contagioşi.

Etiopatogenie
Transmiterea TBC se face :
- īn principal aerian, prin contact cu persoane sau produse şi obiecte contaminate,
- şi pe cale digestivă prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu Mycobecterium Bovis. Pasteurizarea şi fierberea laptelui distruge BK. Acţiunea directă a soarelui omoară BK īn 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distruşi īn 5 minute, la 1000C; fenolul 2% omoară bacilii din spută īn 24h. Rezistă o perioadă lungă de timp īn aer şi īn praful din īncăperi, mai ales īn condiţii de uscăciune.
Sursa de infecţie:
 bolnavii cu TBC pulmonară deschisă, activă; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioşi numai dacă prezintă cale de eliminare (de ex. TBC cu localizare renală) ;
 bolnavii cu infecţii inaparente sau subclinice.

Transmiterea:
 contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); pe cale aeriană ;
 prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic (Mycobacterium Bovis) ;
 prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

Receptivitatea generală
Riscul de īmbolnăvire este favorizat de nivelul socio-economic, abuzul de alcool, stări morbide (diabet zaharat, imunosupresia prin corticoterapie, SIDA, neoplaziile, pneumoconiozele, şa). Susceptibilitatea este mai mare la copiii pānă la 3 ani, scade la copilul mare şi creşte din nou la adolescent şi adultul tānăr. Reactivarea infecţiei latente apare deobicei la vārstnici.

Diferenţa dintre infecţi TBC şi boală
Pătrunderea Mycobacteriei TBC īn organism nu provoacă obligatoriu boala clinic manifestă (tabelul 14).
Īn primele de 6-12 luni de la infecţie, este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestările clinice ale infecţiei TBC, iar aceasta depinde de receptivitatea individuală.
Persoanele infectate sunt asimptomatice şi nu pot răspāndi infecţia şi au o multiplicare limitată a BK īn ţesuturi. Dar ele pot dezvolta boala pe parcursul vieţii. După ce s-au localizat la nivelul plămānului, bacteriile pot migra prin intermediul sāngelui īn orice parte a organismului: rinichi, oase sau creier, şa.

Tabel 14. Diferenţa dintre infecţia TBC şi boală

Infecţie TBC
TBC activă
. absenţa simptomelor
. stare de sănătate
. nu transmite bacilii tuberculozei
. de obicei test la tuberculină pozitiv
. radiografia de torace normală
. examen de spută negativ . simptomatologia cuprinde:
- tuse de peste 2 săptămāni
- dureri toracice
- hemoptizie
- astenie
- apetit pierdut
- febră
. transmit bacilii tuberculozei
. de obicei test la tuberculină pozitiv
. anomalii radiologice
. examen de spută pozitiv

Stadiile sau formele clinice ale TBC
I. Primoinfecţia
A. Primoinfecţia ocultă reprezintă 85-95% dintre formele de primoinfecţie, şi evoluează cu stare de sănătate aparentă. Diagnosticul se bazează pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperit retrospectiv prin constatarea (+) testului la dimensiuni semnificative, īn abenţa vaccinării BCG recente. Rx. grafie sau MRF pulmonară normală.
B. Primoinfecţia manifestă simplă, necomplicată, se identifică Rx prin prezenţa complexului primar prin cel puţin unul dintre elementele lui constitutive:
. afectul pulmonar primar (şancrul de inoculare) este situat īn segmentele periferice mai bine ventilate ale pl. dreapt, superior, şi are 1-3mm. Rx este o mică opacitate rotundă, care evoluează spre vindecare, fibroză sau stabilizare (tuberculom, cavernă)
. adenopatia hilară sau mediastinală locoregională, de regulă unilaterală.
D. Primoinfecţia şi complicaţiile benigne:
. procese inflamatorii extensive benigne, condensare īn jurul afectului primar sau al ganglionlor hiari
. pleurezia serofibrinoasă, de regulă mică
. complicaţii bronşice:
- compresiune bronşică extrinsecăi
- fistula ganglio-bronşică
C. Complexul primar malign - forma cea mai gravă de primoinfecţie TBC este, o complicaţie extrem de gravă care apare īn general la copii. Survine pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, īn caz de infecţie masivă: pneumonii şi bronhopneumonii prin diseminare bronhogenă şi meningitele şi meningo-encefalitele TBC, prin diseminare limfo-hematogenă īn cadrul miliarei pulmonare sau a miliarelor generalizate.
II. Tuberculoza pulmonară secundară (ftizia) este specifică vārstei adulte. De regulă TBC pulmonară apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din complexul primar pulmonar, de unde se răspāndeşte pe cale bronşică şi mai rar prin receptarea unei noi infecţii.
TBC secundară apare:
 după vindecarea complexului primar prin reactivarea endogenă a focarelor latente post-primare - presupune vindecarea complexului primar;
 īn evoluţia imediată a unui proces de primoinfecţie - ftizia primară - apare mai ales la tinerii neinfectaţi īn copilărie;
 suprainfecţie exogenă.
Are evoluţie īn pusee, cu formare de caverne. Diseminarea hematogenă este rară, evoluează extensiv pe cale bronhogenă, apico-caudală. Afectarea ganglionară hilară este absentă.
Tabloul clinic
Simptomatologia TBC pulmonară este ştearsă, chiar absentă.
Cel mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitentă la debut, uşor de atribuit unei viroze sau fumatului. La īnceput expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare galbenă sau verzuie, mai ales matinală. Pe măsură ce boala progresează tusea devine mai persistentă şi expectoraţia mai abundentă.
Tusea persistentă timp de trei săptămāni sau mai mult, de obicei īnsoţită de expectoraţie imopune tuturor persoanelor care prezintă acest simptom examinenul radiologic sau al sputei cāt mai curānd posibil.
Tusea persistentă este de obicei īnsoţită de unul sau mai multe din simptoamele următoare: scădere ponderală, astenie, febră, transpiraţii nocturne, durere toracică, anorexie, hemoptizie.
Dispneea apare īn fazele iniţiale īn cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar īn fazele tardive este dependentă de extinderea leziunilor.
Hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară īn faze avansate, după o evoluţie prelungită.
Pleurezia tuberculoasă
Pleurezia TBC apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate īn vecinătatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin şi conţine puţini germeni, dar frecvente limfocite.
Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase :
1. Semne sugestive
a) vārsta (sub 40 de ani)
b) lichid serocitrin cu:
- limfocitoză > 80%
- proteinopleurie > 3 g%
- glicopleurie < 0,8%
c) tuberculoză pulmonară activă sau inactivă
- antecedente personale bacilare
- contact bacilar intra- sau extradomiciliar
- răspuns negativ la chimioterapia nespecifică
- răspuns favorabil la chimioterapia specifică
- intensificarea (sau pozitivarea) IDR la PPD după 4-6 săptămāni de tratament.
2. Semne de certitudine
- Examen bacteriologic pozitiv (bK pozitiv īn exudatul pleural, biopsie pleurală, spută).
- Examen histopatologic pozitiv rareori necesar(puncţie-biopsie pleurală, biopsie pleurală toracoscopică, biopsie pleurală chirurgicală).




Tuberculoza extrapulmonară

TBC extrapulmonară este mai frecventă la vārstnici prin raectivarea infecţiei TBC cu diseminare renală, ososă, meningeală. Simptomatologia clinică este redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit de regulă tardiv. Localizarea extrapulmonară a TBC poate să apară şi īn afara determinărilor pulmonare active.
Exemple de localizare extrapulmonară a TBC:
- meningeală (meningita TBC)
- renală (TBC renală)
- peritoneală (peritonita TBC)
- pericardică (pericardită TBC)
- ganglionar
- osoasă, vertebrală, articulară
- gastrointestinală: cec, hepatic, gastric şa
- afectarea sistemului nervos central īn 20-30% dintre TBC miliare.
Diagnosticul pozitiv al TBC
Diagnosticul bacteriologic
Este diagnosticul de certitudine a BX cu evidenţierea BK īn:
 Sputa se recoltează spontan, după o prealabilă asepsie a cavităţii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secreţiilor din arborele bronşic
 Lichidul pleural se recoltează numai de către medic prin puncţie pleurală
 Urina se recoltează īn caz de suspiciune de tuberculoză renală, dimineaţa, din prima micţiune, după o toaletă externă riguroasă. Eliminarea bacililor fiind intermitentă, se recomandă ca recoltarea să se repete īn decurs de cāteva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore şi nu se administrează bolnavului cu o zi īnainte antibiotice şi vitamina C
 LCR se recoltează prin puncţie subdurală, īn scopul precizării diagnosticului de meningită tuberculoasă
 Aspiratele de măduvă osoasă, precum şi fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate īn cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoză osoasă
 Lichidul de ascită, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recoltează prin intervenţie chirurgicală, īn cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale
 Fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni īntregi (axilari, cervicali, inghinali, etc.) īn tuberculoza ganglionară
Examenul bacteriologic direct al BK constă īn examinarea microscopică a frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen. Bacilii apar sub formă de bastonaşe subţiri, curbaţi, de culoare roşie, dispuşi sub formă de grămezi. Nu permite tehnici de identificare.
Cultura BK presupune īnsămānţarea produselor patologice pe medii de cultură solide (Lowenstein-Jensen), ceea permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum şi determinarea sensibilităţii germenilor la tuberculostatice. Rezltatele apa după un timp de incubare incubare de minim 14 zile - 4 săpt.
Inocularea produselor biologice la şoarece se face īn cazul probelor care conţin un număr mic de bacili (pleură, ascită, LCR) prin īnseminare intraperitoneală şi sacrificarea la 6 săptămāni, cu evidenţierea granuloamelor TBC intraperitoneale īn cazurile pozitive.
Testul la tuberculină
Tehnica IDR este următoarea: cu ajutorul unei seringi etanşe (de 1 ml) se injectează strict intradermic, pe faţa anterioară (īn treimea mijlocie) a antebraţului stāng, o cantitate de 0,1 ml PPD pānă se formează o vezicula albă cu diametrul de 5-6 mm.
Citirea reacţiei se face după 72 de ore şi este recomandabil să fie făcută de două persoane (dublă citire).
Nu se ia īn consideraţie eritemul periferic, ci numai intradermic cu denivelare faţă de tegumentele din jur, palpabil eventual cu pulpa degetului. Se măsoară diametrul transversal al reacţiei īn mm.
Pot rezulta următoarele categorii epidemiologice īn funcţie de racţia IDR la PPD:
1. Anergici sau IDR negativi, care nu au fost infectaţi cu tuberculoză şi necesită vaccinarea BCG
2. Alergici
3. Alergie slabă, dimensiuni sub 9 mm, care pot să fie date de o vaccinare BCG anterioară
4. Alergici cu alergie moderată (10-20 mm), deci semnifică prezenţa unei infecţii tuberculoase fără sa se poată spune daca există sau nu o tuberculoza activă
5. Hiperergici, cu reacţie mare de 20-30 mm sau cu ulceraţii şi flictene; aceştia se consideră ca au īn mod cert infecţie TBC şi un risc crescut de īmbolnăvire.
Interpretarea IDR la tuberculină:
- Īn absenţa cicatricei vaccinale - reacţia pozitivă traduce infecţia bacilară
- Īn prezenţa cicatricei vaccinale:
 La copiii preşcolari (0-5 ani) - reacţia tuberculinică de 10-14 mm (induraţie dură sau foarte consistentă, necroză, flictene sau reacţie generală) sau mai mare de 15 mm se controlează prin radiografii pulmonare ;
 La copiii şi tinerii cu reacţii tuberculinice de 10-19 mm (induraţie dură sau foarte consistentă, necroză, flictene sau reacţie generală) sau reacţie mai mare de 20 mm se controlează prin radiofotografii ;
Metode noi de diagnostic rapid al TBC
 PCR detectează ADN de Mycobacterium tuberculosis īn LCR
 Amplificarea ARN ribozomal
 ELISA detectează antigenele specifice īn LCR
 Detectarea acidului tuberculostearic şi mycolic
Evoluţie, prognostic
Evoluţia TBC este de regulă limitată, rareori apar fome severe de boală, potenţial letale, mai ale la subiecţi taraţi sau īn caz de virulenţă exagerată a agentului patogen.
Īn pleurezie tuberculoasă, evoluţia este favorabilă, boala vindecāndu-se īn 4 pānă la 10 săptămāni.
Criteriile după care se apreciază evoluţia bolii sunt: curba termică, modificarea V.S.H., examenul radiologic. Īn general, febra durează aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe īntr-o perioadă mai lungă (uneori pānă la 90 de zile).
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul se face supravegheat, cu controlul administrării fiecărei doze de medicament, īn regimuri standardizate, (strategia DOTS - Directly Observed Treatement Short-course chemotheraphy) recomandată de către OMS.
Aceasta permite stoparea procesului de răspāndire a infecţiei tuberculoase, asigurānd vindecarea bolnavului şi īn consecinţa cuparea sursei de infecţie.

Măsuri de profilaxie şi combatere ale TBC

Principiile generale de profilaxie sau combatere a tuberculozei
Se aplică īn cazurile depistate:
 vaccinarea BCG;
 chimioprofilaxia şi lupta īn focar;
 dispensarizare şi educatia sanitară;
 izolarea subiecţilor pozitivi īn instituţii specializate.
1. Măsuri specifice faţă de izvorul de infecţie
. depistarea: ancheta epidemiologică, examen clinic, examene de laborator;
. izolarea cazurilor, obligatoriu īn spital pānă la negativarea microcopică a produselor patologice (cel puţin 2 luni consecutiv);
. declarare nominală, lunară;
. contacţii, copii şi tineri pānă la 20 ani, vor fi investigaţi prin IDR la PPD, 2 unităţi; cei cu reacţie pozitivă vor fi investigaţi radiologic, iar cei cu reacţie negativă vor fi revaccinaţi; contacţii adulţi, vor fi investigaţi radiologic, iar la cei suspecţi se va face şi examen bacteriologic al sputei.
2. Măsuri specifice faţă de căile de transmitere
. se vor lua măsuri de dezinfecţie periodică īn focarele īn care există bolnavi care nu pot fi izolaţi īn spitale şi terminală la domiciliu īn caz internare sau deces.
3. Măsuri specifice faţă de contacţi
. vaccinare cu BCG, la nou-născuţi, fără testare la tuberculină şi revaccinare la clasa VIII şi la 18 ani, după testare (vezi capitolul imunizări). Īncă din anul 1919, cercetătorii francezi A. Kalmett si S. Gueren au prelucrat un vaccin īmpotriva acestei afecţiuni, denumit BCG. Bacteriile atenuate pătrund prin vaccinare īn organismul copilului şi induc apariţia imunităţii specifice antBK. Prima doza de BCG se face nou-născuţilor la 5-6 zile īn maternitate. Pentru menţinerea imunităţii la agenţii tuberculozei vaccinul se repetă īn perioada preşcolară şi īn primii ani de şcoal.
. chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazidă), se face timp de 6-9 luni, īn doză de 300mg/zi la adult şi 10mg/kg la copii, doză unică dimineaţa.
Este indicată la :
o copii contacţi (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de BK, cu reacţii la tuberculină de peste 10mm;
o la cei īntre 6-20 ani, cu reacţie peste 20mm, dar fără cicatrice vaccinală;
o la cei cu test la tuberculină cu conversie de la negativ la pozitiv;
o la cei cu cicatrice vaccinală prezentă, dar la care reacţia la tuberculină este flictenulară sau necrotică, īnsoţătă de febră, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani şi de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani;
o la pacienţi infectaţi cu HIV, cu test ³ 10mm;
o la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, la gastroctomizaţi, la pacienţi cu tratament imunosupresor, contacţi de ai bolnavilor cu TBC, cu condiţii asociate favorizante.

	HIPERLAXITATEA LIGAMENTARA
	CADEREA PARULUI, ALOPECIA
	SISTEMUL VENOS
	PERIOSTITA
	MONONUCLEOZA, MONONUCLEOZA INFECTIOASA
	EPILEPSIA
	ARTRITA
	HEMATURIA
	PECINGINE, DERMATOZA, DERMITE, DERMATITE, PRURIGO
	ECZEMA