INFECTIA DE TRACT URINAR




Introducere

Infectia de tract urinar ( ITU) reprezinta cea mai frecventa si problematica afectiune nefrologica si cea mai obisnuita si serioasa boala infectioasa intalnita in practica pediatrica. Dezbaterile legate de fiziopatologia, epidemiologia, manifestarile clinice, diagnosticul, tratamentul si prognosticul ITU sunt mereu in actualitate ,in timp ce , abordarea ITU la copil ridica multe intrebari:

. Cum s-ar putea diagnostica o ITU cat mai putin invaziv?
. Care este de fapt semnificatia clinica a cicatricelor renale pielonefritice de diferite dimensiuni?
. Cat timp si pe ce cale este mai corect si eficient sa tratam o pielonefrita?
. Cand este necesara spitalizarea?
. Cum putem utiliza factorii de risc, deja bine cunoscuti, pentru a preveni incidenta ITU?

ITU in prezenta refluxului vezico - ureteral ( RVU ) se asociaza constant cu cicatrice renale corticale ( nefropatia de reflux ) in special in primul an de viata. Nefropatia de reflux poate avea implicatii serioase pe termen lung; este responsabila de 20% din cazurile de insuficienta renala cronica la copil si de multe cazuri de insuficienta renala cronica terminala ( ESRD) la adolescent si la adultul tanar. Este foarte important ca ITU sa fie tratata pe baza de dovezi ( urocultura pozitiva ) si nu numai pe baza simptomatologiei, pentru ca, in majoritatea cazurilor cu ocazia diagnosticului este necesara si evaluarea radiologica aprofundata a rinichiului si a tractului urinar. Problemele frecvent legate de ITU sunt, enurezisul diurn/nocturn, intarzierea/esecul cresterii, infectiile sistemice ( septicemia), in special la nou - nascut si sugar, nefropatia de reflux ( cicatricele renale demonstrate radiologic cunoscute si sub numele de pielonefrita cronica atrofica), hipertensiunea si boala renala cronica terminala ( ESRD ).

Abordarea diagnostica si terapeutica a unei ITU presupune:
. Recunoasterea ITU drept cauza de imbolnavire
. Promptitudinea si corectitudinea diagnosticului
. Instituirea precoce a tratamentului
. Identificarea anomaliilor reno - urinare subiacente
. Terapie profilactica antibacteriana corecta
Tractul urinar reprezinta una din cele mai frecvente localizari pentru infectiile bacteriene severe la copil. In era vaccinarilor, infectia de tract urinar ( ITU) reprezinta o patologie mai frecventa decat bacteriemia oculta , meningita bacteriana si pneumonia bacteriana. ITU ocupa locul al doilea numai dupa infectiile acute de tract respirator care necesita o interventie medicala .
De ce apare boala? Daca in cazul unei infectii acute respiratorii, contactul cu germenele patogen se face acasa sau in colectivitate, explicatia imbolnavirii pentru apartinatori fiind relativ simpla, in cazul unei ITU raspunsul este mai complicat. Cu aceasta problema este confruntat adesea medicul de familie, avand in vedere ca 3% din fete si 1% din baieti sufera de cel putin o ITU pana la varsta de 11ani. Boala este mai frecventa la fetite, in cazul carora, 20% din afectiunile febrile sunt ITU.

Definitii

ITU primara este prima infectie diagnosticata si va fi intotdeauna considerata complicata datorita incidentei crescute a anomaliilor reno-urinare subiacente responsabile de sechele renale.
ITU recurenta se refera la bacteriuria recurenta care este de obicei rezultatul unei terapii incorecte (doze medicamentoase inadecvate), a rezistentei selective la antibiotice, a infectiilor cu germeni cu sensibilitate diferita la antibiotice, a insuficientei renale asociate, a unui sindrom de malabsobtie sau a unei litiaze renale, situatii in care, nivelele terapeutice in mod obisnuit eficiente, devin inadecvate.
ITU persistenta este caracterizata prin prezenta aceluiasi germene in culturile de urina si asociaza adesea anomalii de tract urinar care actioneaza ca un scut impotriva unei antibioticoterapii adecvate.
Reinfectia tractului urinar apare de obicei pe cale perineala- uretrala la fete si prin colonizare periuretrala la baieti.

Etiologie

In ITU sunt implicati cu preponderenta germeni gramnegativi, atat bacili ( E.coli, Enterobacter sp., Citrobacter, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Klebsiella sp., Morganella morganii, Gardenella vaginalis) cat si coci (Neisseria gonorrhea) dar si o serie de coci grampozitivi (Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm., Stafilococ saprofit, Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B. Alti germeni patogeni izolati in ITU sunt Chlamidia, Mycoplasma si Candida. S-au diagnosticat si ITU virale ,atat cu localizare inalta ( PNF) cat si joasa ( cistite ).

Fizopatologie

Cele doua cai de acces principale, implicate in declansarea unei ITU la copil sunt calea hematogena si calea ascendenta. Mai putin importante in aparitia unei ITU sunt calea limfatica parcursa prin intermediul vaselor rectale, colice, periuterine si in unele cazuri, propagarea directa a infectiei de la nivelul unor fistule vaginale sau intestinale.
. Calea hematogena Mecanismul este rezervat aproape exclusiv ITU din perioada neonatala.
. Calea ascendenta Reprezinta de departe cea mai frecventa modalitate de propagare bacteriana responsabila de o ITU. Bacterii provenite din flora fecala, colonizeaza aria periureterala si acced prin uretra in vezica urinara. In general, vezica urinara nu se infecteaza datorita mictiunilor corecte si complete. In situatii care interfera cu mecanismul corect de golire al vezicii urinare pot apare conditii de instalare a unei ITU.
Dupa nastere, aria periureterala si uretra distala devin colonizate de microorganisme aerobe si anaerobe. Acestea constituie o reala bariera de aparare in calea microorganismelor potential patogene. Modificari in flora periureterala pot apare in conditiile in care o infectie respiratorie inalta este tratata cu antibiotice, situatie care predispune la colonizarea periureterala cu germeni potential uropatogeni. S-a mai observat ca, in cazul copiilor tratati recent cu antibiotice exista riscul aparitiei unei ITU febrile fata de cei care, nu au primit astfel de tratamente. Orice afectiune independenta de tractul urinar, care afecteaza ingestia corecta de lichide, poate influenta si dinamica mictiunii, situatie in care, fluxul urinar devine ineficient ca forta si volum iar bacteriile ascensioneaza prin uretra in vezica urinara declansand o ITU.

De fapt fiziopatologia ITU reflecta o interactiune complexa intre factorii de virulenta ai microorganismelor si organismul gazda.( fig .1KRAUS , plansa)

. Factorii de virulenta bacterieni

Flora bacteriana perineala (fecala, periuretrala, preputiala) colonizeaza uretra distala in timp ce uretra proximala, vezica urinara si tractul urinar proximal sunt de obicei sterile. Majoritatea ITU apare pe cale ascendenta si reprezinta flora fecala care depinde in mare masura de ecologia bacteriana proprie fiecarui individ, de imunitate si nu in ultimul rand de antibioticele utilizate in tratamentul diferitelor infectii active sau in scop profilactic , care, determina cresterea virulentei germenilor din tractul intestinal. Bacteriile din uretra distala pot ajunge in vezica urinara in cazul unui flux urinar turbulent, dar si in conditiile unei mictiuni normale, ca o consecinta a unei disfunctii vezicale ( tulburare de continenta vezicala) sau ca rezultat al unor interventii instrumentale locale. Tulburarile de mictiune au ca rezultat proliferare bacteriana intravezicala existand riscul aparitiei unei ITU. Este cunoscut faptul ca si in situatia unor mictiuni corecte exista posibilitatea aderarii microorganismelor virulente la celulele uroepiteliale. Anumite tipuri de E.coli contin P-fimbria (pili sau organocele), structuri de suprafata de origine proteica care mediaza fixarea E.coli la nivelul celulelor uroepiteliale si impiedica golirea adecvata a vezicii urinare. Majoritatea ITU la copiii fara afectiuni anatomice la nivelul tractului reno-urinar si normali din punct de vedere neurologic, este determinata de E.coli. Indivizii purtatori de E.coli P-fimbria la nivel intestinal prezinta riscul de a declansa o ITU. Alaturi de P-fimbria, se mai descriu si alti factori de virulenta ai E.coli. Din cele peste 150 de tulpini de E.coli numai cateva sunt responsabile de majoritatea ITU. Este vorba de tipurile de E.coli: O1, O2, O4, O6, O7 si O75. Aceste bacterii produc α hemolizina, o proteina citolitica care distruge membrana proteinelor plasmatice, siderofore proteine chelatoare de Fe care prelungesc viata bacteriilor si contin o serie de polizaharide capsulare care interfera cu calea alternativa de activare al complementului. Virulenta bacteriilor este accentuata de aderenta marcata la uroteliu si la epiteliul vaginal prin strucurile reprezentate de fimbrii.

. Gazda
Factorii de risc legati de organismul gazda sunt numerosi: varsta, sexul, gradul de colonizare bacteriana fecala, periuretrala, preputiala, numarul receptorilor uroepiteliali mosteniti genetic, anomaliile genito-urinare, o serie de factori iatrogeni (utilizarea antibioticelor, catetere), imunitatea, activitatea sexuala, sarcina, au rol inegal in declansarea unei ITU.

Anomaliile genito-urinare de tip obstructiv cum ar fi RVU, stenozele jonctionale, duplexurile complicate si valvele de uretra posterioara favorizeza colonizarea bacteriana a rinichiului cu sechele reziduale consecutive. Vezica neurogena si o serie de disfunctii vezicale (tulburari de continenta vazicala): mictiunile dese si reduse cantitativ din vezica urinara mica, hiperactiva ( overactive bladder OAP ), constipatia, sindromul Hinman (vezica non- neurogena, DE ), mictiunile rare care definesc vezica urinara lenesa ( postpone bladder PB ) reprezinta tot atatia factori de risc incriminati in aparitia unei ITU la copil. S-a observat de altfel ca, tratamentul corect al constipatiei si al disfunctiilor vezicale scade incidenta ITU in care mecanismul fiziopatologic este reprezentat de o combinatie de factori legati de golirea incompleta a vezicii, staza vezicala si presiuni crescute in tractul urinar.
Se mai impun cateva precizari: in timpul primelor luni de viata, se pare ca exista la baieti, o relatie stransa intre colonizarea bacteriana periuretrala, colonizarea preputiala si ITU. Colonizarea bacteriana preputiala este impresionanta in primele luni de viata, scade dupa varsta de 5 - 6 luni si este neobisnuita dupa varsta de 5 - 6 ani. Exista multe publicatii care noteza incidenta crescuta a ITU la baietii necircumcisi, observatie corelata cu o serie de factori cum ar fi, statusul imun imatur, colonizarea nozocomiala in timpul petrecut in maternitate sau alimentatia la san care, ar favorizata aderenta bacteriana la uroteliu. Datorita faptului ca majoritatea ITU apare ca urmare a ascensiunii bacteriene, pe calea fecala - perineala - uretrala , colonizarea fecala reprezinta un considerent important. Flora fecala umana este dependenta de ecologia microbiana inconjuratoare, de imunitate, de alimentatie si de medicatie. Si pentru ca flora fecala este in mod obisnuit responsabila de colonizarea perineala si periuretrala, rolul diferitelor tratamente cu antibiotice, care au drept urmare selectarea unor tulpini bacteriene rezistente, nu poate fi subestimat.

Statusul imun Mecanismele precise prin care imunitatea nativa de tip celular si umoral influenteaza aparitia unei ITU nu sunt pe deplin elucidate. ITU sunt frecvente la sugar si la copilul mic in perioada de timp in care sistemul imun al acestora este incomplet dezvoltat. De exemplu, nivelul Ig G serice atinge cel mai scazut prag intre prima si a treia luna de viata cand colonizarea periuretrala este mare. Ig A secretorie , imunoglobulina umana localizata la nivelul suprafetelor scretorii si mucoase, poata fi transferata nou-nascutului prin colostru daca acesta este alimentat la san. In conditii normale, IgA se afla in cantitate mica in organismul uman in primele luni de viata si este practic absenta la nivelul suprafetelor secretorii din nazo-faringe, intestin si uroteliu. Concentratia IgA secretorii, totale si urinare creste in cursul primului an de viata si apoi stationeaza in platou, concentratiile acestei imunoglobuline fiind mai mari la copilul alimentat la san. S-a observat in mod paradoxal, ca, la sugarul si copilul mic diagnosticati cu ITU sau cu PNF acuta, excretia urinara de IgA este mai mare fata de copilul sanatos iar nivelele serice sunt cu mult mai scazute fata de adultii diagnosticati cu aceleasi afectiuni. Se pare ca in ITU diagnosticate la sugar, IgA ajunge in urina ca urmare a infectiei, care antreneaza o disfunctie tubulara si nu printr-un mecanism de secretie. Rolul benefic al alimentatiei la san in prevenirea infectiilor la sugar este cunoscut de mai mult timp, dar nu se stie insa, in ce masura efectele sunt legate de cantitatea de IgA din colostru sau de alti factori. Exista studii care arata ca alimentatia la san are efect protector impotriva ITU in primele 6 luni de viata. Desi mecanismul este necunoscut, continutul de oligozaharide din laptele mamei si urina sugarului alimentat la san este acelasi, iar aceste oligozaharide impiedica aderenta tulpinilor patogene de E.coli la uroteliu.

In acelasi context, al deficitului imun, copiii cu sindroame de imunodeficienta specifice, prezinta risc de bacteriurie si infectii ascendente severe; 20% din copiii infectati cu HIV sunt diagnosticati cu ITU bacteriene determinate atat de tulpini comune cat si de germeni oportunisti.

Ce este o pielonefrita acuta (PNF)?

ITU este un termen general care semnifica o infectie, de obicei bacteriana, localizata la orice nivel al tractului urinar. Este general acceptat faptul ca localizarea inalta a ITU situeaza un pacient in categoria celor cu risc de afectare renala in timp ce localizarea joasa a unei ITU nu afecteaza rinichiul. Pana in urma cu 15-20 de ani se credea ca afectarea renala intr-o ITU este exclusiv rezultatul ascensiunii germenlor din vezica urinara in contextul unui reflux vezico-ureteral (RVU). Exista insa si studii clinice care arata ca aproximativ doua treimi din copiii cu PNF nu au RVU demonstrabil, fiind vorba de PNF non-reflux. Interpretarile legate de rolul RVU in fiziopatologia infectiilor renale sunt clarificate astazi de imaginile cortexului renal oferite de scintigramele renale ( renal - scan ) cu acid dimercaptosucinic ( DMSA) sau cu glucoheptonat, cu ajutorul carora se poate vizualiza o PNF acuta ( fig 2.Baiat de 8 ani.). Procesul infectios de tip pielonefritic se desfasoara in profunzimea parenchimului renal si este rezultatul unui reflux intrarenal localizat la nivelul papilelor renale si a ductelor, canaliculelor renale. Morfologic se descriu doua tipuri de papile renale, unele cu configuratie simpla, convexa care nu permit influxul urinii infectate si altele compuse, concave, asa numitele papile de reflux, localizate de obicei la polii superiori si in zonele medii ale rinichiului. La aceste nivele se depisteaza cele mai multe cicatrice renale reziduale ( fig. 3). Procesul inflamator intrarenal antreneaza un raspuns imun complex si mecanisme de fagocitoza cu eliberare de lizozim si superoxid care au ca rezultat distrugerea celulelor tubulare , ischemie focala si necroza papilara. In cazul unui tratament corect si precoce instituit aceste leziuni sunt de obicei reversibile in aproximativ sase luni de la debutul bolii. Intarzierea initierii unui tratament antibiotic corespunzator sau existenta unuia sau mai multor factori predispozanti, de risc, duce insa la instalarea unor cicatrice renale definitive care pot apare chiar dupa o singura PNF acuta ( fig.4 ). Foarte important este faptul ca varsta mica favorizeaza aparitia sechelelor renale ( cicatrice corticale ) , frecvent depistate la copiii cu varste cuprinse intre cateva luni si 5 ani.



Epidemiologie si factori de risc

Epidemiologia ITU la copil depinde de varsta. Incidenta ITU febrile este mai mare la sugar unde are semnificatie clinica importanta si constituie un factor de risc considerabil. Incepand de la nastere si pana la varsta de 2 luni diagnosticul de PNF acuta este pus de obicei in cursul evaluarii clinice a unui sepsis. Incidenta ITU este de aproape 4%, egala pentru ambele sexe in cursul primului an de viata. Totusi, majoritatea ITU la baieti apar in primele 3 luni de viata. Numeroase studii mentioneaza ca, circumcizia scade cu de pana la 10 ori incidenta ITU la sugarul mic. Cresterea riscului aparitiei unei ITU la sugarul mic este consecinta colonizarii tractului gastro-intestinal si a zonei genitale cu tulpini de E.coli de origine non-materna, in timpul petrecut in maternitate. Fata de astfel de tulpini sugarul nu are imunitate pasiva. Se pare ca ITU la sugarul necircumcis ar fi secundara aderentei E.coli la mucoasa scuamoasa, necheratinizata a preputului. Dupa primul an de viata incidenta ITU la baieti scade la 0,08% in timp ce fetitele sunt afectate de aceasta boala in proportie de 3-4% , pana la varsta de 6 ani. Incidenta mai crescuta a ITU la fete a fost atribuita uretrei relativ scurte. Diagnosticul unei prime ITU intre 7si 11 ani este relativ rar, iar incidenta anuala este de 3 la 1000 de fete si 0,2 la 1000 de baieti. Frecventa mai crescuta la sexul feminin se datoreaza faptului ca, in aceasta perioada, uretra la fete se lungeste iar majoritatea anomaliilor anatomice la baieti a fost deja identificata la aceasta varsta. Exista o crestere a incidentei ITU la adolescente, corelata cu frecventa raporturilor sexuale; observatia se bazeaza pe faptul ca activitatea sexuala intensa traumatizeaza uretra si permite accesul bacteriilor in vezica urinara. Este mentionat si faptul ca exista o predispozitie individuala in acest sens si ca utilizarea prezervativelor nelubrificate ar favoriza aparitia ITU, recomandandu-se in aceste cazuri utilizarea gelurilor si a cremelor spermicide.
Inaintea instalarii controlului sfincterian diurn, nu exista alti factori de risc in afara anomaliilor anatomice si a celor neurologice.
Este motivul pentru care se recomanda studii imagistice ale tractului urinar,in cazul oricarui sugar si copil mic diagnosticat cu o prima PNF acuta. Scopul acestor investigatii este identificarea copiilor care prezinta risc de afectare renala si ITU recurente; este vorba de cei depistati cu anomalii renale, malformatii obstructive sau RVU importante. Desi exista clinicieni experimentati cere sugereaza ca RVU nu creste riscul ITU, date recente sugereaza ca orice reflux de grad III sau mai mare creste probabilitatea aparitiei unei infectii. Riscul unei ITU creste si in cazul evacuarii incomplete a vezicii urinare , consecinta a vezicii neurogene, a unei obstructii anatomice de tract urinar sau a unei disfunctii vezicale. Instabilitatea de detrusor, cea mai frecventa cauza de disfunctie vezicala, este rezultatul contractiilor vezicale neinhibate aparute la nivelul detrusorului, in cursul umplerii vezicale. In aceasta situatie, unii copii incearca sa previna incontinenta vezicala prin manevre care exercita compresiune asupra uretrei ex. Incrucisarea picioarelor ( semnul Vincent ). Aceste manevre tind sa creasca riscul ITU prin trecerea urinii dinspre uretra spre vezica urinara ( reflux vezico-uretral ). Obstructia uretrei in timpul contractiei detrusorului duce si la cresterea presiunii intravezicale si poate contribui astfel la intretinerea unui RVU.
Constipatia reprezinta un alt factor de risc in aparitia unei ITU. Exista studii care demonstreaza relatia dintre disfunctia vezicala, constipatie si ITU recurente, in acest context fiind identificata vezica neurogena - non-neurogena ( sindromul Hinman ) patologie cunoscuta in ultimii ani sub numele de disfunctie de eliminare( DE).
Desi abuzul sexual si masturbatia nu sunt de obicei insotite de ITU, durerile vaginale, disuria, polakiuria si enurezisul sunt frecvente. Fuziunea labiala nu se asociaza cu tulburari de mictiune sau infectii, s-a observat insa ca tratarea acesteia elimina recurenta ITU. In acest context insist asupra inspectiei delicate si atente a ariei genitale la fetitele cu ITU. Asocierea dintre ITU recurente si hipercalciurie este mentionata recent in mai multe studii. Se recomanda prin urmare, testarea eliminarii excesive de calciu in urina la copii cu ITU recurente si cu tract urinar intact din punct de vedere anatomic, prin simpla dozare a raportului calciu/ creatinina intr - un esantion de urina proaspata .

Consecintele pe termen lung ale ITU

Ecografia fetala aduce o serie de informatii extrem de importante in intelegerea consecintelor ITU. In cazul sugarilor cu dilatatii intrauterine de tract urinar s - a observat ca modificari atribuite pana nu demult ITU sunt de fapt determinate de o afectare renala intrauterina ( nefropatie de reflux intrauterina ) si nu se datoreaza ITU. Refluxul intrauterin are de obicei doua tablouri clare: RVU medii ( gr.II, III ) cu rinichi structural normali, depistate in special la sugarii de sex feminin si RVU severe ( dilatante, gr.IV,V ) cu afectare renala intrauterina severa ( displazii ), diagnosticate de obicei la sugarii de sex masculin. Studii epidemiologice arata ca IRC cauzata de ITU recurente, febrile, a devenit rara in tarile in care exista standarde inalte de ingrijire medicala. In toate celelalte tari ale lumii, ITU febrila asociata sau nu cu anomalii anatomice sau neurologice subiacente este responsabila de peste 15% din cazurile de IRC la copil. Este de subliniat faptul ca in tarile dezvoltate economic, IRC este in principal datorata displaziilor renale congenitale asociate cu RVU sau obstructie si nu apare ca o complicatie secundara ITU recurente, situatie care predomina inca in tarile mai putin dezvoltate.


Semne si simptome / Examen fizic

ITU inalta, pielonefrita acuta ( PNF) se caracterizeaza prin manifestari sistemice, febra, frisoane, dureri abdominale si/sau lombare, varsaturi si uneori sindrom de deshidratare. Sugarul cu PNF acuta sufera de o boala febrila, de obicei fara semne de localizare, in cele mai multe cazuri fiind vorba de febra inalta ( 39 - 40oC) insotita de afectarea severa a starii generale, varsaturi, diaree, distensie abdominala, icter, iritabilitate ; medicul examineaza un copil grav bolnav. Pielonefrita la nou-nascut se poate manifesta si prin refuzul alimentatiei, ascensiune ponderala nesatisfacatoare, varsaturi si exacerbarea icterului. La varste mai mari febra este insotita de frisoane, dureri si sensibilitate dureroasa in punctele costo - musculare , abdomen difuz dureros, cefalee. Urina este de obicei tulbure si urat mirositoare.
Pionefroza se defineste prin acumularea de material purulent in pelvisul renal si sistemul colector renal avand ca rezultat o hidronefroza obstructiva. Simptomatologia este asemanatoare celei din PNF acuta iar stabilirea rapida a diagnosticului si a tratamentului este imperios necesara pentru a evita sepsisul si distructiile de parenchim renal. Pionefrozele necesita atat antibioterapie adecvata cat si drenaj chirurgical prin cateterism retrograd sau nefrostomie.
Abcesele renale se constituie prin propagarea infectiei pe cale hematogena de la nivelul altor situsuri, din afara tractului genito-urinar sau prin extensia unei ITU inalte. Pacientii cu abcese renale sau perirenale prezinta semne de PNF severa, febra, dureri in flancuri, leucocitoza si ocazional sepsis. Diagnosticul se pune ultrasonografic ( US renala). Germenii frecvent implicati in etiologia abceselor renale sunt stafilococul auriu, ( in special in cazul pacientilor cunoscuti cu leziuni cutanate in antecedente) si E.coli. Desi antibioterapia imediata si adecvata reprezinta tratamentul de succes in unele situatii, in majoritatea cazurilor este insa necesar si drenaj chirurgical percutan.
Semnele specifice ale unei ITU joase (cistita acuta ) sunt disuria, polakiuria ,aparitia recenta a unor tulburari de continenta vezicala , pierderi urinare diurne si / sau enurezis nocturn. Disuria si polakiuria pot fi de asemenea cauzate de iritatia produsa de anumite tipuri de lenjerie , in special la adolescente, de infestatii parazitare, dar si de infectii micotice cu Candida localizate perineal in absenta ITU.
Examenul fizic trebuie sa includa masurarea presunii arteriale ( TA ), examenul riguros al abdomenului ( palparea rinichilor ) reflexele osteo-tendinoase, examenul atent al organelor genitale externe, si examenul coloanei vertebrale.





Examene de laborator

Diagnosticul intr-o ITU se bazeaza pe culturi de urina corect recoltate. In functie de varsta, recoltarea urinii se face in recipiente sterile: in pungute de plastic atasate la perineu la nou-nascut si sugar ( care nu vor fi mentinute mai mult de 30 de min.) sau din mijlocul jetului de urina la copiii continenti dupa toaleta genito-urinara prealabila. Pielea perineului la fetite si glandul la baieti trebuie spalate in prealabil cu apa; nu vor fi utilizate substante antiseptice pentru a nu distruge germenii posibil existenti in urina. Ar fi de dorit ca recoltarea urinii sa se faca direct in recipientul steril ( copilul va fi plasat si sustinut deasupra recipientului si se va astepta sa urineze). Metoda cere timp, dar prezinta siguranta in obtinerea unei probe necontaminate. Este de dorit ca urina sa ajunga cat de curand posibil intr-un laborator pentru a fi insamantata. Recoltarea corecta a urinii pentru urocultura se mai poate face prin cateterism vezical sau prin aspirat suprapubian. Ambele metode sunt invazive dar pot fi utilizate in cazuri urgente si grave in care este necesar un diagnostic rapid. Interpretarea rezultatelor este diferita in fiecare din aceste situatii ( tabelul 1).


Tabel 1. Interpretarea uroculturii cantitative


Metoda de colectare a urinii ITU prezenta

Aspirat suprapubian Orice numar de germeni ( exceptia de stafilococi coagulazo-negativi)

Cateterism la fetite/ sugar/ copil febril >/= 50×103 col/mL germene unic dar si
din mijlocul jetului la baieti 10-50 ×103, daca exista polakiurie
circumcisi

Din mijlocul jetului pacienti simptomatici : >/= 105 col/mL, germene unic
pacienti asmptomatici : cel putin 2 probe in doua zile
diferite >/= 105col/mL ,acelasi germene.

(Dupa : Hellerstein S Pediatr.Clin. North.Am. 1995)


Detectarea germenilor in urina prin examen microscopic ( tabelul 2) , testul nitritilor si al esterazelor leucocitare pozitiv, reprezinta semne indirecte de ITU. Este de retinut insa faptul ca pentru reducerea nitratilor in vivo sunt necesare cateva ore, ca pentru corectitudinea acestor teste este necesara prima urina de dimineata si ca majoritatea germenilor gram pozitivi nu se depisteaza microscopic. Leucocituria ( piuria) reprezinta de asemenea un semn indirect de ITU. Definitia traditionala a piuriei este de 5 leucocite/ mm3 in urina centrifugata si de 10 leucocite/ mm3 intr-o urina necentrifugata.

Tabel 2. Examenul de urina: Diagnostic prezumptiv in ITU


Metoda Semne

Microscopia optica bacili sau coci in sedimentul urinar
Microscopia cu contrast de faza bacili sau coci in sedimentul urinar
Coloratie Gram bacili gram negativi, coci gram pozitivi
rar coci gram negativi
Test cu bandelete pozitiv pentru nitriti si esteraze leucocitare

pozitiv pentru nitriti
Interpretare: Examinarea microscopica negativa pentru bacili, coci si/sau leucocite nu exclde o ITU.Desi testul la nitriti sugereaza o ITU exista si teste fals pozitive in 48% din cazuri
(Dupa: Hellerstein S. Pediatr.Clin.North.Am.1995)


Intr-o PNF acuta, in sedimentul urinar se pot izola cilindri leucocitari si/sau hematici. Alte examene de laborator care intregesc diagnosticul de ITU sunt: hemograma completa, hemocultura, proteina C reactiva (CRP), VSH, ionograma serica, testele de retentie azotata. Toate aceste investigatii sunt necesare mai ales daca copilul apare toxic, arata prost sau foarte bolnav situatie in care o pielonefrita este probabila.

Imagistica are drept scop:

- localizarea infectiei in stadiul acut. Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), reprezinta investigatii diagnostice in acest sens efectuarea lor de rutina fiind insa rar necesara avand in vedere costul ridicat.
- identificarea anomaliilor anatomice obstructive sau a RVU Sunt recomandate si frecvent utilizate, ultrasonografia reno-vezicala, uretro-cistografia mictionala / cistograma nucleara, urografia( UIV), scintigrafia cu 99m Tc - DTPA, asociata sau nu cu diureza provocata cu furosemid (renograma diuretica) si tomografia computerizata a aparatului reno-urinar ( CT).
- cuantificarea leziunilor renale cicatriceale (evaluarea la distanta a modificarilor de la nivelul tractului reno-urinar) se face frecvent utilizand ecografia renala (US) si scintigrafia cu 99m Tc - DMSA (renograma corticala).

. Ultrasonografia fetala ( US prenatala ) reprezinta una din cele mai importante si si recente investigatii radiologice in evaluarea rinichiului si a tractului urinar la copil. Anomaliile renale sunt cele mai frecvente anomalii congenitale vizualizate pe sonografia prenatala. US prenatala a permis diagnosticul si tratamentul precoce a diferitelor tipuri de malformatii ale tractului urinar, scazand astfel morbiditatea asociata fata de anii precedentiin care aceasta patologie era diagnosticata mult mai tarziu in perioada de sugar sau in copilarie.

. Ultrasonografia (US) reno - vezicala este o investigatie extrem de valoroasa si larg utilizata pentru detectarea leziunilor reno - urinare de tip obstructiv. Acest examen poate fi efectuat imediat ce o ITU a fost diagnosticata. Voci autorizate la ora actuala, in special in SUA, se intreaba in ce masura US reno - vezicala mai poate aduce informatii in contextul unei ITU avand in vedere faptul ca, in anul 2002 , majoritatea obstructiilor congenitale de tract urinar au fost diagnosticate intrauterin prin ultrasonografie fetala. Ecografia renala poate insa aprecia, pe termen lung, cresterea rinichiului, prin masurarea dimensiunilor acestuia, mai ales in cazul ITU recurente, asociate sau nu cu un RVU, situatii in care se pune problema leziunilor renale corticale cicatriceale. Intr-o PNF acuta, US evidentiaza cresterea globala in dimensiuni a rinichiului bolnav sau arii hiperecogene corespunzatoare unor zone de PNF focala care reprezinta localizari infectioase severe intralobulare. Alte semne se refera la ingrosarea pelvisului renal, hiperecogenitate difuza sau focala si dilatatie ureterala. Se pare ca US renala cu rezolutie inalta ( Doopler ) are sensibilitate egala cu DMSA in a demonstra afectarea renala din PNF acuta. US - Doopler poate contura mici zone de inflamatie parenchimatoase localizate, rezultate din hipoperfuzie, similare cu cele precizate de studiile cu DMSA. Trebuie spus ca examenul ecografic al vezicii urinare si al tractului urinar la copil, depinde in mare masura de experienta pediatrica a radio - diagnosticianului , fata de investigatiile izotopice din medicina nucleara ( scintigramele renale).

. Uretro-cistografia mictionala standard face parte din planul de investigatii imagistice ce va fi stabilit odata cu prima ITU inalta documentata, avand in vedere ca orice RVU de gr.III sau mai mare poate determina leziuni renale ireversibile. Se recomanda efectuarea acestui examen in cazul oricarui copil sub varsta de 5 ani cu o prima PNF documentata. Recomandarea generala este ca oricarui baiat diagnosticat cu o prima PNF acuta sa i se evalueze tractul urinar si printr-o cistografie mictionala. Clinicieni experimentati recomanda ca aceasta investigatie sa se efectueze cu ocazia diagnosticului de PNF acuta, imediat ce urocultura este sterila sau daca pacientul se afla sub tratament antibiotic si nu dupa o perioada de asteptare de 4 - 6 saptamani de la episodul acut, asa cum prevedeau protocoale mai vechi. In acest fel un RVU poate fi diagnosticat sau infirmat cu ocazia aceleiasi spitalizari.

. Cistograma nucleara, modalitate scintigrafica de diagnostic imagistic, desi prezinta risc radiant minim, nu ofera detalii anatomice precise ale vezicii urinare si nici nu poate preciza gradul unui RVU. Este utilizata mai ales ca metoda de screening pentru descendentii pacientilor diagnosticati cu RVU sau in fratrii si pentru urmarirea in timp a evolutiei unui RVU.

. Scintigrama renala nucleara ( renal-scan,cortico-scintigrama,renograma corticala) reprezinta studiul prin care pot fi detectate arii de inflamatie acuta si zone cicatriceale cronice. Este investigatia care a adus un suflu nou in imagistica ITU incepand de la mijlocul anilor 1990. Scintigrama efectuata cu acid dimercaptosuccinic ( DMSA), un aminoacid care se secreta in interiorul tubilor renali si se localizeaza la nivelul acestora este cel mai frecvent utilizata atunci cand suntem interesati de modificari localizate la nivelul cortexului renal. Daca DMSA este marcat cu 99 m - tecnetiu ( 99m Tc ) si este injectat intravenos, se localizeaza la nivelul tubilor. Investigatia are o mare sensibilitate diagnosticand o PNF acuta in 90% din cazuri. In acest fel s-a demonstrat ca intre 40-50% din copiii sub 2ani , cu ITU febrile, au cicatrice renale reziduale. S-au facut o serie de corelatii cu manifestarile clinice si biologice pe care le prezinta acesti pacienti si s-a observat ca cei cu febra, cu valori crescute ale CRP ( proteina C reactiva) si cu diferite grade de reflux sunt de 10 ori mai expusi riscului de a prezenta cicatrice renale fata de cei cu febra moderata sau absenta, cu CRP discret crescuta si fara reflux. Costul ridicat o face insa utila, mai ales, in aprecierea cicatricelor renale, care apar dupa aproximativ 6 luni de la o PNF nediagnosticata sau netratata si care se prezinta sub forma unor zone fotopenice localizate de obicei la polii superiori si in portiunea medie a rinichiului. O alta modificare cicatriceala relevata de scintigrama cu 99m Tc - DMSA este atrofia renala globala sau reducerea in dimensiuni a rinichiului care, de multe ori, necesita diagnostic diferential cu hipoplazia renala congenitala ( fig.5 ...( Caldararu O,folie).
Cicatrice renale post - pielonefritice se pot intalni atat la pacientii diagnosticati cu RVU cat si la cei fara reflux . Alte substante cu care se efectueaza scintigramele nucleare sunt 99mTc - glucoheptonatul si 99m MAG3 ( mercaptoacetil-tri-glicina ). Glucoheptonatul este partial concentrat si excretat si partial legat de tubii renali, oferind astfel informatii si despre corticala si despre sistemul colector renal. MAG3, utilizat in principal pentru aprecierea fluxului parenchimatos renal, a functiei renale si drenajului tubular ofera si imagini corticale excelente , avand in plus avantajul unei iradieri mai mici fata de scintigrama cu DMSA. Este insa investigatia in primul rand recomandata pentru evaluarea drenajului tractului urinar.

. Urografia intravenoasa( UIV ) diagnosticheaza leziuni renale cicatriceale (pielonefrita cronica atrofica) care apar sub forma subtierilor de corticala renala, modificari caliceale sau micsorare globala in dimensiuni a rinichiului afectat. Pe plan international, avand in vedere gradul mare de iradiere, UIV nu mai face parte, de mult timp, din planul de investigatii imagistice al nou-nascutului, sugarului si copilului de varsta mica diagnosticat cu ITU si suspectat de anomalii reno-urinare subiacente.

Complicatiile / Problemele legate de ITU sunt : hipertensiunea arteriala (HTA) de cauza pielonefritogena si nefropatia de reflux, boala renala terminala (ESRD) , pielonefrita granulomatoasa, anomaliile de tract urinar, ITU recurente fara substrat malformativ, tulburarile de mictiune (disfunctia vezicala) si constipatia .

HTA pielonefritogena Incidenta HTA la copil depinde de varsta si sex si se situeaza intre 1% si 11%. HTA de cauza renala este cea mai fracventa forma de HTA secundara la copil. Copiii cu nefropatie pielonefritogena ( nefropatie de reflux congenitala sau dobandita) prezinta in 10-20% din cazuri riscul de a fi viitori hipertensivi prezentand si riscul de deteriorare progresiva a functiei renale. HTA este diagnostcata la pacienti cu cicatrice renale segmentare, focale, unilaterale sau bilaterale indiferent de intensitatea acestora.( fig.6. cazul Agache din prez.)
Etiologia HTA de cauza pielonefritogena este neclara, sistemul renina - angiotensina pare a fi insa implicat.
Desi in putine cazuri PNF acuta se asociaza cu insuficienta renala, in cazul unor pacienti cunoscuti cu PNF recurente si in special in cele asociate cu nefropatie de reflux, se noteaza HTA si insuficienta renala progresiva in absenta altor ITU nou diagnosticate. Evaluarea functiei renale globale la cativa ani dupa ITU ofera date normale , insa RFG masurata individual la nivelul rinichilor scarificati este diminuata si se coreleaza in sens invers cu gradul refluxului. De altfel s-a observat ca, in cazul rinichilor hipoplazici indiferent daca sunt sau nu rezultatul unor modificari cicatriceale, RFG este mai scazuta fata de rinichii cu dimensiuni normale. Studiile pe termen lung sugereaza ca detectarea precoce a complicatiilor legate de rinichiul cicatriceal ( hipertensiunea, insuficienta renala, proteinuria ) este utila in incercarile de a minimaliza deteriorarea progresiva a functiei renale. Au trecut mai mult de 10 ani de cand se stie ca exista o legatura intre progresia bolii renale si proteinuria > 1g/24h la pacientii cu cicatrice renale constituite. Sunt cunoscute 2 teorii care incearca sa explice aceasta manifestare: prima se leaga de progresia bolii renale cauzata de modificarile presionale locale si de hiperfiltrarea nefronilor restanti iar a doua, de mecanisme imunologice care ar explica progresia bolii renale. Pentru a sustine prima teorie sunt publicate studii experimentale efectuate pe soareci la care s-a efectuat nefrectomie partiala si la care s-au gasit leziuni de glomeruloscleroza segmentara (FSGS), explicate de injuriile vasculare determinate de hipertensiunea intraglomerulara si de hiperfiltrare. Soarecii care au primit o dieta saraca in proteine nu au prezentat astfel de leziuni si nici hipertensiune. Si pentru ca majoritatea copiilor cu leziuni cicatriceale parenchimatoase are functia renala prezervata s-a concluzionat ca modificarile vasculare intraglomerulare ar reprezinta un raspuns patologic la injuriile cauzate de hiperfiltrare.
A doua explicatie pentru disfunctia renala progresiva este legata de un raspuns inflamator cronic care se desfasoara dupa modelul unui proces autoimun. Proteina Tamm- Horsfall este produsa in celulele tubulare renale ale ansei Henle si in tubii distali pentru ca apoi sa fie secretata in urina. In consecinta proteina ar trebui sa se gaseasca numai in urina si in tubii renali, insa, in cazul copiilor cu ITU recurente si reflux, proteina Tamm- Horsfall a fost izolata in interstitiul renal, intrand impreuna cu infiltrate celulare mononucleare, in constitutia cicatricelor renale. Este cunoscut si faptul ca productia de anticorpi (autoanticorpi ) fata de aceasta proteina, prezenti de obicei in cantitate mare in ser, este perturbata in cazul copiilor cu ITU si RVU. Proteina pare a fi asociata cu modificarile cicatriceale renale depistate la copiii cu RVU fara ITU cunoscute, iar raspunsul autoimun intarziat poate explica motivul pentru care leziunile legate de boala renala progresiva apar la mare distanta dupa incetarea refluxului sau a infectiei active ( a se vedea si cap.10).

Boala renala terminala ( ESRD ) legata exclusiv de ITU este probabil rara insa relatia ITU - nefropatie de reflux este bine cunoscuta si este responsabila de un procent situat intre 7% si 17% din cazurile de ESRD in lume si de numai 2% din cazurile de ESRD in SUA. Un studiu retrospectiv al nefropatiei de reflux nu a reusit sa demonstreze daca antibioterapia profilactica sau tratamentul chirurgical au schimbat istoria naturala a nefropatiei de reflux. Iar daca modificarile cicatriceale renale depistate in aproximativ o treime din cazuri, la copiii cu displazie si hipoplazie renala diagnosticate prin US fetala, se datoreaza unui RVU antenatal (congenital) este de asemenea neclar.

Pielonefrita xantogranulomatoasa Exista situatii in care PNF bacteriana cronica si obstructia se asociaza cu un proces inflamator sever numit pielonefrita xantogranulomatoasa (XGP). Desi nu foarte frecventa, aceasta entitate descrisa in 1% din inflamatiile renale, a fost adesea confundata cu tumori renale cum ar fi , tumora Wilms, nefromul chistic multilobular, nefromul mezoblastic congenital, etc.
Cauza, desi necunoscuta este asociata cu infectia si obstructia. Descrisa in special la adulti, boala se manifesta si la copil cu simptomatogie asemanatoare, febra, frisoane, dureri in flancuri, ascensiune ponderala deficitara sau pierdere in greutate si bacteriurie cronica. Semnele persista mai mult de 30 de zile. Germenii frecvent implicati in aceasta patologie sunt Proteus si E.coli. Examenul sumar de urina evidentiaza piurie si proteinurie iar anemia constant prezenta sustine natura cronica a bolii. Procesul este de obicei unilateral si poate fi localizat pericaliceal ( focal) sau difuz, diseminat la nivelul intregului rinichi cu extindere in vecinatate, la nivelul tesutului grasos perinefritic si la nivelul vaselor mari, in retroperitoneu. In cazul copiilor, sunt afectati mai ales baietii , peste varsta de 8 ani . Pielonefrita xantogranulomatoasa este asociata frecvent cu anomalii genito-urinare obstructive sau cu litiaza renala. Modificarile radiologice depisteaza calculi renali in 38% - 70% din cazuri, segmente renale nefunctionale in 27% - 80% din cazuri si o masa renala in peste 67% din cazuri. US evidentiaza rinichi mari, cu zone hipoecogene, care ilustreaza arii de necroza si calice pline cu puroi. CT cu substanta de contrast contureaza, zone care nu se injecteaza cu substanta de contrast si extensia masei tumorale in grasimea perirenala. Diagnosticul de certitudine este anatomo - patologic si descrie celulele xantomatoase reprezentate de histiocite spumoase incarcate cu lipide foarte asemanatoare celulelor carcinomatoase. De obicei boala necesita tratament chirurgical constand in nefrectomie partiala sau totala, in functie de localizare.

Anomaliile de tract urinar Date epidemilogice arata ca 5-10% din copiii cu ITU au leziuni anatomice, obstructive, de tract urinar si 21- 57% dintre acestia au RVU. Copiii cu ITU febrile si RVU au incidenta crescuta de a prezenta cicatrice corticale acute DMSA diagnosticate. RVU reprezinta insa numai unul dintre factorii implicati in ascensiunea intrarenala a germenilor si in aparitia cicatricelor renale secundar diagnosticate. Nu exista o asociere documentata nici intre RVU si bacteriurie. De altfel prezenta cicatricelor renale este notata si in alte dilatatii de tract urinar inalte care presupun staza urinara si infectie.

ITU recurenta si tractul genito-urinar normal Recurenta ITU depinde de varsta si sex. La baietii sub varsta de 1 an, recurenta dupa o prima ITU diagnosticata este rara, de 18%. In schimb daca prima ITU se diagnosticheaza la un baiat de varsta mai mare, recurenta apare in 32% din cazuri. In cazul fetitelor cu o prima ITU neonatala, recurenta este de 32%; la fel ca in cazul baietilor recurenta la fete in primul an de viata este rara. Daca insa prima ITU este diagnosticata dupa perioada neonatala, exista in 40% cazuri posibilitatea unei recurente, majoritatea ITU aparand in primele 3luni care urmeaza ITU. Desi riscul unei noi ITU scade cu fiecare an liber, mai mult de 8% din fetite fac prima reinfectie si la 4 ani distanta de ITU primara , astfel ca nu se poate preciza cand dispare riscul unei recidive. Cu cat mai multe ITU au fost diagnosticate la o fetita cu atat posibilitatea recurentei este mai mare. Rata recidivelor ramane neschimbata indiferent daca prima ITU a fost simptomatica sau nu, daca a fost o PNF sau o cistita, de fapt aproximativ o treime din aceste recurente sunt asimptomatice (Winberg).
Rata scazuta a recurentelor in perioada neonatala si la sugarii de sex masculin si rata mai crescuta a recurentelor la copilul de varsta mai mare indiferent de sex sustine importanta mai multor factori legati de organismul gazda. Propagarea infectiei in perioada neonatala se face pe cale hematogena iar imaturitatea sistemului imun si instabilitatea florei intestinale joaca un rol deosebit de important. Pe masura ce sistemul imunitar si flora intestinala ating un anume prag de maturitate apar alti factori biologici responsabili de recidivele infectioase.

Disfunctia vezicala si constipatia Incontinenta urinara diurna si enurezisul nocturn reprezinta semne frecvent intalnite la copiii cu ITU recurente. Studii epidemiologice au aratat ca enurezisul nocturn izolat este rar responsabil de recurenta ITU insa incontinenta urinara diurna sau in combinatie cu cea nocturna se asociaza frecvent cu ITU. Teste urodinamice efectuate la copii normali din punct de vedere neurologic, diagnosticati cu ITU si tulburari de continenta au evidentiat curbe cistometrice si mictionale anormale. Copiii pot prezenta : vezica mare, hipotona ( PVB ) sau vezica hipertona de dimensiuni reduse cu presiune de umplere crescuta si contractii necontrolate ale detrusorului la volume de umplere mici ( OAB ), sau vezica hiperreflexogena care prezinta contractii neinhibate ale detrusorului in timpul umplerii. Exista asociat tulburari de mictiune, manifestate prin flux urinar intrerupt, ceea ce demonstreaza o presiune crescuta la nivelul pelvisului in timpul mictiunii, avand ca rezultat golirea inadecvata a vezicii urinare.Constipatia sau encoprezisul sunt relativ frecvent asociate cu tulburarile de umplere si de golire ale vezicii urinare. Desi relatia cauzala intre aceste manifestari nu este pe deplin explicata, s-a observat ca ITU poate initia simptome vezicale si modificari sfincteriene ( anal si uretral) care pot persista.In unele situatii s-a observat ca tratamentul constipatiei si/sau al tulburarilor de mictiune scade incidenta recurentei ITU. Aceasta relatie dintre constipatie - ITU - tulburari de mictiune trebuie avuta in vedere si in tratamentul RVU. Bacteriuria sau constipatia pot afecta relatia de coordonare existenta intre detrusorul vezical si sfincterul uretral ( a se vedea si cap. 2,5,6 ).

Tratament Strategia terapeutica in ITU presupune in primul rand minimalizarea afectarii renale in timpul episodului acut si in al doilea rand scaderea riscului cicatricelor renale datorate recurentei ITU.

Tratamentul ITU acute depinde de varsta copilului si de severitatea infectiei.

( a ). ITU (PNF) complicata, la sugar ,copilul mic si in orice alta situatie clinica in care pacientul apare grav bolnav, cu febra inalta, stare toxica, se afla in imposibilitatea de a primi lichide per os in cantitate de 1,5 ori mai mare fata de normalul varstei, necesitand administrare parenterala de fluide, dar si in cazul pacientilor imunocompromisi se recomanda tratament in spital.
Tratamentul se va incepe cu un antibiotic cu spectrul larg ( ex. aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina de gen.III sau aminoglicozid cu cefalosporina). In cazul copiilor mai mari, febrili dar cu stare generala multumitoare, capabili sa primeasca lichide per os, daca familia este cooperanta si poate mentine contactul cu spitalul, tratamentul antibiotic se poate face ambulator, cu o cefalosporina de gen.III, 1-2 doze /zi. Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active pe speciile de Enterobacter si Pseudomonas aeruginosa dar nu si pe Enterococcus, motiv pentru care in aceste situatii se recomanda asocierea ampicilinei in tratament. Tratamentul parenteral se mentine 2-4 zile, pana cand uroculturile sunt disponibile si starea bolnavului se amelioreaza. In acceste conditii tratamentul poate fi continuat sau schimbat in functie de sensibilitatea germenului si starea pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale orala. Orice ITU febrila ( PNF acuta ) va fi tratata 7- 10 zile (tabelul 3).

Tabel 3. Antibiotice utilizate in tratamentul parenteral al ITU

Antibiotic Doza / zi Numar doze /zi/varsta

Aminoglicozide
Gentamicina 7,5 mg/kg/zi * 3 ( > 1sapt)
Tobramicina 7,5 mg/kg/zi * 3 ( > 1sapt)
Peniciline
Ampicilina 50 - 100 mg/kg/zi 4
Ticarcilina 50 - 200 mg/kg/zi 3 - 4 ( > 1L)
Cefalosporine
Cefazolin 25 - 50 mg/kg/zi * 3 - 4 ( > 1L)
Cefotaxime 50 - 180 mg/kg/zi* 4 - 6 ( > 1L)
Ceftriaxone 50 - 75 mg/kg/zi 1 - 2
Ceftazidime 90 - 150 mg/kg/zi* 2 - 3 (1L)

*se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

. ITU si tratamentul cu chinolone: La adult chinolonele sunt utilizate cu succes, in special in infectiile cu P. aeruginosa. In ultimul timp, mai multe studii efectuate pe serii mari de copii de diferite varste , au aratat ca utilizarea limitata a acestei medicatii nu este toxica pe cartlajul osos si prin urmare s-a dovedit a fi eficienta si la copil in anumite tipuri de infectii.
Fluochinolonele sunt active asupra mai multor germeni grampozitivi si gramnegativi si s-au dovedit extrem de eficiente clinic in infectii cu Enterobacter, Serratia specii de Pseudomonas si anumite tulpini de staflococi meticilino rezistenti. Desi nu sunt in mod obisnuit eficiente asupra diferitelor specii de streptococ, in anumite situatii clinice, se recomanda a fi utilizate in combinatie cu beta - lactamide sau aminoglicozide, determinand sinergism.
Studii efectuate pe modele animale au aratat ca, chinolonele au o mare afinitate pentru AND-ul procariotic inhibandu-l pe cel eucariotic si impiedicand astfel sinteza de ADN, ceea ce afecteaza condrocitele la nivel articular. Modificarile , in care si factorul mecanic are un rol important, au fost observate la nivelul articulatiilor major implicate in sustinerea greutatii corpului (articulatia soldului si a genunchiului ). Acestea sunt motivele care au descurajat utilizarea noilor chinolone in tratamentul diferitelor infectii in pediatrie. Totusi utilizarea acidului nalidixic, prima chinolona larg folosita in tratamentul ITU la copil, atat in Europa cat si in SUA, nu a fost restrictionata si nici nu a fost urmata de efecte artrotoxice desi, studiile pe modele animale evidentiasera erozini la nivelul cartilajului articular si efuziuni locale fara caracter inflamator.
Noua generatie de chinolone a fost utilizata in studii clinice in cadrul carora a fost analizata atat eficacitatea cat si efectele adverse ale tratamentului. A fost tratat un lot de 634 de copii aprtinand in special grupei de varsta 1-17 ani; 1% din lotul de studiu a fost reprezenatat de copii sub varsta de 1 an.Indicatiile terapeutice s-au axat pe exacerbarile bronho-pulmonare, secundare de obicei infectiilor cu Pseudomonas din fibroza chistica, dar si ITU complicate. Doza a fost de 25,2 mg/ kg/zi in tratamentul oral si de 7 mg/kg/zi in cel intravenos, cu o durata medie de 3 saptamani pentru terapia orala si de 9 zile pentru cea administarta intravenos (Chysky si col.[12]) Efectele secundare notate au fost artralgiile, de obicei reversibile, aparute numai in cazul copiilor cu fibroza chistica. Explicatia artralgiilor este legata in mod curent fie de osteoartropatia hipertrofica de cauza pulmonara, fie de un mecanism imun. Este in orice caz dificil de stabilit daca artralgiile sunt o consecinta a tratamentului cu ciprofloxacina sau daca, fac parte din istoria naturala fibrozei chistice. In alte studii efectuate pe copii de varsta pre si post-pubertara care au primit o doza medie de 30mg/kg/zi timp de 3 luni, la care s-au efectuat ulteror examene RMN, nu s-au notat nici un fel de efecte adverse la nivel articular, secundare tratamentului cu chinolone. In concluzie, analizand ( conform datelor bibliografice), experienta pediatrica existenta in lume la ora actuala, 1800 de pacienti copii au primit 2300 de cure cu ciprofloxacina. Doza medie a fost de 25mg/kg/zi oral si 8 mg/kg/zi intravenos. 10% din acesti copii au fost tratati pentru ITU iar 82 de pacienti au primit mai multe cure de tratament. Efectele adverse au fost de natura gastro -intestinala si au aparut in 11% din cazurile tratate pe cale orala si in 19% din cazurile tratate pe cale IV. 31 de copii au prezentat artralgii de intensitate medie, 28 dintre acestia suferind de fibroza chistica. Durata tratamentului a fost in medie de 23 de zile, 9 pacienti au necesitat tratament discontinuu. Desi nu sunt recomandate ca prima alternativa terapeutica chinolonele castiga teren in pediatrie. In tratamentul ITU au fost utilizate cu succes in infectii cu Pseudomonas si cu E. coli multirezistent la antibiotice. Doza utilizata la pacienti cu varsta cuprinsa intre intre 5L - 19 ani a fost de 9 - 14 mg/kg/zi administrata in 2 doze, urmata de profilaxie, 2 - 6 mg/kg/zi timp de 2L - 1an. Se recomanda in infectii cu germeni extrem de rezistenti la antibiotice, in cazul alergiilor severe la antibiotice sau in cazul in care functia renala este afectata de utilizarea anterioara a aminoglicozidelor. In PNF recurente, eradicarea infectiei a fost obtinuta in 96 - 100% din cazuri.
In ITU cu Ecoli, Klebsiella si specii de Psedomonas, in afectiunile care necesita interventii chirurgicale repetate (ex: extrofia de vezica, hipospadias complicat, mielodisplazia), dupa care apare in general rezistenta crescuta la antibiotice din partea germenilor gram negativi de tip Klebsiella, Enterobacter sau specii de Pseudomonas, este recomandat tratamentul cu fluochinolone. Tratamentul poate reprezenta o optiune in infectiile cu rezistente la antibiotice asociate sau nu cu litiaza renala. Parintii trebuie intotdeauna informati asupra posibilelor efecte adverse. Insistam asupra faptului ca majoritatea studiilor au fost efectuate si au avut succes la copii mari, in special adolescenti. Durata tratamentelor la copilul sub 5 ani nu a depasit 3 luni. Doza recomandata in tratamentul oral este de 15 mg/kg/zi administrata in 2 - 3 prize, doza maxima fiind de 1500mg/zi; in tratamentul intravenos se recomanda 10mg/kg/zi doza maxima totala fiind de 800 mg/zi. In conditiile in care, sunt judicios administrate, fluochinolonele reprezinta o alternativa in tratamentul anumitor ITUcomplicate la copil.

( b). ITU( PNF) necomplicate reprezinta situatiile clinice in care, desi febril copilul nu pare foarte bolnav, nu este deshidratat, primeste lichide si medicatia pe gura, iar medicul anticipeaza cooperare familiala buna inca de la inceputul bolii. In cazul acestor pacienti se recomanda, dupa recoltarea culturilor de urina, administrarea unei doze unice de ceftriaxona 50 - 75 mk/kg sau gentamicina 2,5 mg/kg , dupa care , de a doua zi , tratamentul poate fi continuat la domiciliu, cu unul din drogurile de administrare orala (tabelul 4). Daca evolutia copilului este nefavorabila in urmatoarele 24h , se va recomanda spitalizare. Daca starea clinica a pacientului este buna, sensibilitatea germenilor este conforma cu medicatia initiata oral, se va continua tratamentul timp de 7 - 10 zile, ca in orice PNF acuta, dupa care se va initia profilaxia antibacteriana adresata posibilelor recidive infectioase. De mentionat ca in acest interval se vor face si evaluari imagistice si teste de laborator.

Tabel 4. Medicamente recomandate in tratamentul oral al ITU

Medicament Doza zilnica Nr. doze/zi

Peniciline
Ampicilina 50 - 100 mg/kg/zi 4
Amoxicilina 20 - 40 mg/kg/zi 3
Augmentin( amox/clavunalat) 20 - 40 mg/kg/zi 3
Sulfonamide
Sulfisoxazol 120 - 150 mg/kg/zi* 4 ( >2L)
TMP / SMX ** 8 mg/kg/zi * 2 ( >2L)
Cefalosporine
Cefalexina 20 - 50 mg/kg/zi 4
Cefaclor 20 mg/kg/zi 3 ( >1L)
Cefixime 8 mg/kg/zi* 1- 2 (>6L)
Cefadroxil 30 mg/kg/zi* 1 -2
Cefpodoxime 10 mg/kg/zi* 2 ( > 6L)
Cefprozil 30 mg/kg/zi* 2 ( >6L)
Loracarbef 15 - 30 mg/kg/zi* 2 ( > 6L)
Altele
Nitrofurantoin 5 - 7 mg/kg/zi 4 ( 1L )
Acid nalidixic 55mg/kg/zi 4 ( 3L )

* Dozele vor fi ajustate in functie de valoarea retentiei azotate
** Trimetoprim/ Sulfametoxazol

Dupa: Dairiki L.M. in Campbell's Urology :1865, 2002.

De mentionat ca nitrofurantoinul atinge concentratii urinare mari in timp ce nivelele serice sunt scazute, prin urmare este foarte util in tratamentul ITU joase si in profilaxia ITU, dar nu se recomanda in tratamentul orala al PNF acute. S-a mai constatat in ultimul timp rezistenta progresiv crescuta a germenilor uropatogeni la trimetoprim/sulfametoxazol ( TMP/SMX) si la ampicilina. Aceasta situatie este mai frecventa in PNF asociate cu anomalii de tract urinar, in prezenta cateterelor uretrale, in cazul spitalizarilor recente, in diabet, in cazul folosirii acestei medicatii in profilaxie.

Tratamentul ITU specifice

( a). ITU asimptomatica ( Bacteriuria asimptomatica) Este ITU in care culturile de urina pozitive, in cazul unei anamneze atente, releva aproape intotdeauna semne legate de tractul urinar inferior. Poate fi vorba de enurezis diurn sau nocturn, urgenta mictionala, sau istoric de ITU. Situatia este frecventa la fetite iar mai multe studii arata ca, indiferent daca sunt tratate sau nu, aceste ITU devin persistente sau recurente. Recomandarea generala este ca prima ITU de acest tip, sa fie evaluata si tratata ca orice alta prima ITU la copil. Daca insa evaluarea tractului urinar nu va evidentia modificari, tratamentul in cazul recurentelor este discutabil. In aceste situatii este vorba de obicei de o susceptibilitate a organismului gazda, riscul de afectare renala este foarte scazut iar tratamentul nu schimba de obicei istoria naturala a bacteriuriilor asimptomatice. Tulpinile de E.coli responsabile de bacteriurii asimptomatice sunt de regula mai putin agresive, nu dispun de antigene de suprafata si impiedica de obicei colonizarea tractului urinar cu tulpini patogene. Tratamentul in astfel de cazuri poate duce la declansarea unei PNF simptomatice. Pentru acest motiv in cazul ITU recurente asimptomatice fara anomalii subiacente de tract urinar, se recomanda numai monitorizare , neinsotita de tratament antimicrobian.

( b). ITU cu tract urinar normal / cistita acuta
Aceste tipuri de ITU vor fi tratate profilactic pentru a minimaliza riscul de reinfectie desi nu exista teste de rutina prin care sa se demonstreze susceptibilitatea crescuta la infectii a anumitor organisme gazda. Tratamentul va depinde intotdeauna de varsta copilului si de severitatea siptomatologiei. Majoritatea acestor copii prezinta o simptomatologie de tip iritativ legata de vezica urinara, asa numitele ITU joase, necomplicate sau cistite acute. Tratamentul se va face timp de 3 - 5 zile cu un antibiotic de administrare orala in functie de sensibilitatea demonstrata de antibiograma. Alt tip de tratament recomanda in aceste situatii o doza unica de antibiotic administrat parenteral, ex., un aminoglicozid. S-a dovedit ca tratamentele prelungite de 10 - 14 zile, nu sunt eficiente in aceste cazuri si determina atat efecte adverse cat si rezistenta antimicrobiana a bacteriilor fecale. Daca un copil este diagnosticat cu doua sau mai multe ITU, pe o perioada de 6 luni, se recomanda un tratament profilactic antimicrobian pentru o perioada limitata, fiind clar vorba de o predispozitie biologica pentru infectii. Medicatia profilactica are rolul de a scadea rata reinfectiilor in aceasta perioada. Desigur exista si posibilitatea cunoscuta de reambolnavire in cazul stoparii profilaxiei, ceea ce subliniaza inca o data rolul organismului gazda in acest tip de ITU.

( c). Incontinenta urinara asociata cu ITU si tract urinar normal In aceste situatii se recomanda tratament profilactic al ITU si se observa cu atentie tulburarile mictionale in perioadele de timp in care uroculturile sunt sterile. Daca simptomatologia persista, se vor asocia in tratament un anticolinergic de tipul oxibutinin, tehnici de biofeedback si mictiuni disciplinate, la fiecare 3-4 ore. Se va trata si constipatia daca reprezinta o problema asociata. In conditiile in care se asociaza disfunctia intestinala cu cea vezicala, tabloul clasic al disfunctiei de eliminare, trebuie eliminata din diagnostic o afectiune neurologica subiacenta ( a se vedea cap.6 ).

( d). Cistita acuta hemoragica In etiologia cistitei hemoragice au fost incriminati adenovirusul 11 si ocazional E.coli. Sunt de asemenea implicate poliomavirusuri si dintre acestea BK , un poliomavirus depistat in urina bolnavilor supusi transplantului medular sau in cazul altor pacienti imunosupresati diagnosticati cu cistita hemoragica. In toate aceste situatii este vorba de culturi virale in urina, investigatii care nu sunt de rutina. Nu se recomanda tratament antibiotic in aceste afectiuni; in cistita hemoragica cauzata de adenovirus, diagnosticata la pacientii cu transplant medular, se recomanda tratament cu ribavirina. In toate aceste situatii se recomanda si investigarea altor cauze de hematurie.

(e ). Cistita interstitiala Semnele initiale sunt reprezentate de durere suprapubiana, polakiurie, nicturie si urgenta mictionala motiv pentru care boala poate fi confundata cu o ITU joasa sau o disfunctie vezicala ( tulburare mictionala). Cistita interstitiala este un diagnostic de excludere care se bazeaza pe modificari cistoscopice specifice si scaderea compliantei vezicale pe cistometrograma. Semne urodinamice de instabilitate vezicala sau prezenta contractiilor neinhibate sunt incompatibile cu diagnosticul. Tratamentul antibiotic se va face in functie de sensibilitatea germenului, timp de 7 - 10 zile.

(f ). Epididimita, Epididimo - orhita, Orhita Afectiunea este adesea dificil de distins de alte procese scrotale acute la copil si in special de torsiunea testiculara acuta. Exista doi poli de varsta pentru aceasta boala, baietii foarte mici si cei aflati imediat dupa instalarea pubertatii. Etiologia epididimitelor acute se leaga de cea a ITU. In istoricul bolii putem gasi interventii chirurgicale recente la nivelul tractului urinar pentru hipospadias ,reimplantari vezico-ureterale, cateterisme sau anomalii genito-urinare severe ( ectopie ureterala, extrofie de vezica ) . Debutul bolii este progresiv cu disurie, secretie ureterala, piurie ,bacteriurie si leucocitoza. Boala este de obicei febrila. Scrotul este inflamat si edematiat, durerea putand fi localizata la nivelul epididimului. Diagnosticul se pune sonografic si scintigrafic, ultrasonografia oferind insa detalii anatomice si indicand in unele situatii prezenta abceselor epididimale sau testiculare. In fiziopatologia bolii sunt incriminate calea hematogena si ITU ascendente. In tratamentul initial se va utiliza un antibiotic cu spectru larg, ce va fi rapid inlocuit in functie de rezultatul culturilor cu un antibiotic cu spectru cat mai ingust posibil si cu distributie eficienta atat tisulara cat si urinara.

( g). Infectiile fungice Infectiile sistemice cu Candida diagnosticate in sectiile de terapie intensiva pentru nou nascuti au crescut in SUA de 11 ori intre anii 1985 si 1995. Factorii predispozanti sunt tratamentele cu antibiotice, prematuritatea, cateterismele ( intravenoase si ale arterei ombilicale), nutritia parenterala si imunodepresia. Tractul urinar poate fi atat poarta de intrare cat si localizare frecventa pentru o infectie fungica diseminata. Speciile de Candida sunt cel mai frecvent incriminate in ITU micotice, C. albicans fiind cel mai des implicata in astfel de imbolnaviri. Pe locul secund se situeaza Torulopsis glabrata numita si Candida glabrata cunoscuta pentru rezistenta la fluconazol. Benzoarii fungici se formeaza in pelvisul renal determinand, la sugar, obstructie si anurie in cazul localizarii bilaterale. In aceste situatii US este extrem de utila, cu ajutorul ei evaluandu-se dimensiunile extinderii infectiei fungice. Alcalinizarea urinii si chemoterapia orala si intravenoasa specifica au ca scop dizolvarea acestor colectii fungice insa in multe situatii sunt necesare interventii chirurgicale, drenaj si evacuarea percutana sau intraoperatorie a pelvisului renal. Decizia de a trata funguria asimptomatica in cazul purtatorilor de catetere uretrale este controversata. Unii autori recomanda irigatii vezicale si tratament oral cu amfotericina B care pot fi pentru scurt timp eficiente insa recidivele sunt frecvente. Alti autori sunt adeptii tratamentului cu amfotericina B( 50 mg/L) in infuzie continua timp de 72 ore cu ritm de 42ml/ora. Fluconazolul a fost utilizat cu succes la copii insa nu este aprobat pentru cei mai mici de 6 luni. Daca benzoarii fungici sunt localizati in sistemul colector renal este necesara nefrostomie percutana pentru drenaj, irigatii locale si terapie sistemica cu amfotericina B si/sau fluconazol.

(h). Vulvovaginitele si ITU Infectiile tractului genital la fetite, aparute inaintea instalarii ciclului menstrual, sunt in mare parte strict localizate la nivel vulvo- vaginal iar simptomatologia si tratamentul lor difera de infectiile similare diagnosticate la varsta mai mare. Etiologia extrem de complexa la aceasta varsta cuprinde bacterii ( Streptococus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Shigella flexneri, Neisseria gonorrhoeae, etc.) fungi, Candida albicans, protozoare si paraziti ( Trichomoniasis, Amebiasis) virusuri, (Herpes simplex, Molluscum contagiosum), iritatii de contact si reactii alergice si o serie de factori fizici ( chimici, termici, masturbatia, abuzul sexual, accidente diverse ). Dupa instalarea ciclului menstrual, vulvo-vaginitele pot fi adesea asociate cu ITU, simptomatologia insotitoare si recomandarile terapeutice fiind asemanatoare celor diagnosticate la adult. La aceasta varsta, infectiile joase de tract genital cuprind clitorisul, tractul urinar , vulva, vaginul si cervixul. Simptomatologia include prurit vulvar, disurie si secretie vaginala abundenta. Istoricul bolii, examenul fizic si testele de laborator au un rol important in diagnosticul de localizare. Se poate vorbi de uretrita , vaginita sau cervicita. Cele mai frecvente vulvovaginite sunt determinate la aceasta varsta de Trichomonas vaginalis, Candida albicans si Torulopsis glabrata, N. gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Corinebacterium vaginalis, Haemophilus vaginalis si Mycoplasma hominis. Tratamentul vulvo - vaginitelor la orice varsta, atat local cat si general, este compex si adesea frustrant, etiologia fiind in multe situatii greu de precizat.

( i). ITU virale Ascensiunea virusurilor in tractul urinar se face ca si in cazul infectiilor genitale prin viremie sau prin contactul direct cu mucoasele. Unele virusuri cum ar fi adenovirusul si herpex simplex afecteaza vezica urinara si uretra in general partea joasa a tractului urinar. Tractul urinar superior este imbolnavit de virusuri ca Epstein - Barr si virusul hepatitei B (tabelul 5).

Tabel 5. Localizarea ITU virale

Tractul urinar inferior Tractul urinar superior

Adenovirus + -
BK virus + +
Cytomegalvirus + -
Enterovirus + +
Epstein Barr virus - +
Herpex simplex virus + -
Hepatitis B - +
HIV - +
V. rujeolic - +
V . varicelei - +

Dupa : Ohlemeyer CL; Pediatric Annals, 1996,25(10): 568

. ITU virale joase Din cele 47 serotipuri de adenovirusuri, tipurile 11 si 21 sunt asociate cu cistite acute hemoragice. Se manifesta cu hematurie macroscopica si disurie care apar in prima zi de boala. Se asociaza frecvent cu durere suprapubiana febra si enurezis . Episodul acut dureaza de obicei 5 zile insa diferitele simptome pot persista pana la 2 saptamani. Tratamentul este de obicei simptomatic. Hematuria poate apare si in contextul unor infectii respiratorii virale cauzate de adenovirusurile 3, 4 si 7a. Diagnosticul etiologic nu este un diagnostic de rutina; el presupune culturi tisulare, teste serologice de fixare si neutralizare de complement si hemaglutino-inhibare. Herpes virusul bine cunoscut pentru simptomatologia genitala externa, poate fi responsabil de uretrite, prostatite si cistite. Infectiile cu BK virus, un poliomavirus, apar frecvent in perioada copilariei. Transmisia se face de obicei pe cale respiratorie . Virusul este frecvent implicat in cistitele hemoragice care apar dupa transplantele medulare si este intalnit la organisme gazda sever afectate din punct de vedere imunologic. Desi cytomegalvirusul este excretat in urina, el afecteaza destul de rar tractul urinar imbolnavirile fiind mai frecvente la pacientii infectati HIV. Apar leziuni hemoragice focale, la nivelul ureterului manifestate prin hematurie macroscopica, disurie, dureri suprapubiene. In tratamentul infectiilor organice cu virus cytomegalic se utilizeaza Ganciclovir in combinatie cu imunoglobululine specifice.

. ITU virale inalte Mai multe virusuri au fost asociate cu ITU inalte desi virusurile sunt adesea responsabile de GN. Virusul Epstein Barr determina hematurie macroscopica care incepe in prima saptamana de boala si poate dura pana la cateva saptamani. Proteinuria, edemele, retentia azotata, anuria si hipertensiunea au fost de asemenea observate in acest tip de infectii. SHU si sindroame nefrotice au fost raportate in legatura cu infectii determinate de virusul Epstein Barr iar mecanismele de aparitie sunt, se pare, mediate imunologic. Biopsia renala releva nefrita interstitiala cu infiltrate de celule mononucleare si focare de necroza tubulara. Virusul hepatitei B este implicat in special in GN mediate imun diagnosticate mai ales la baieti. Cele mai frecvente forme sunt GN membranoase, urmate de GN membranoproliferative, desi, au fost raportate si nefropatii cu leziuni glomerulare minime , GN mezangio- proliferative si GN crescentice. Cea mai frecventa forma de prezentare este sindromul nefrotic insa pacientii pot prezenta numai proteinurie sau hematurie asimptomatica. Boala renala se asociaza de obicei cu antigen hepatitic B pozitiv (AgHBs si AgHBe ). Remisia bolii se coreleaza cu disparitia antigenelor si cu aparitia corespunzatoare a anticorpilor. Ar fi de mentionat faptul ca boala renala poate apare si la purtatori asimptomatici de Ag HB. Interferonul a fost utilizat cu succes la adulti, steroizii nu si-au dovedit insa utilitatea nici in preventie, nici in tratament. Prognosticul este favorabil, de obicei remisiunea apare in 2 - 3 ani. Daca vindecarea nu este completa, boala poate continua ca sindrom nefrotic persistent, proteinurie sau hematurie persistenta. Virusurile varicelei si ale rujeolei sunt rar implicate in patologia renala. In cazul varicelei s-au raportat totusi necroza tubulara si GN proliferativa in timp ce hematuria macroscopica a fost notata in mai multe cazuri de rujeola in care etiologia streptococica a fost exclusa. Enterovirusurile ( coxsackie si diferite echovirusuri ) pot determina piurie, hematurie, proteinurie, IRA oligurica sau SHU. In 1984 a fost semnalata o nefropatie distincta la copiii cu infectii HIV care s- a manifestat prin proteinurie/sindrom nefrotic, acidoza tubulara, tulburari vasculare, insuficienta renala, SHU, nefrita interstitiala, si nefrocalcinoza. Proteinuria care depaseste 100 mg/m2/zi reprezinta un semn precoce de boala.Alta caracteristica a nefropatiei HIV este cresterea IgG, IgA si IgM. Tulburarile electrolitice includ hiponatremie, hipercloremie, hiperpotasemie si hipocalcemie. US renala evidentiaza rinichi mari cu ecogenitate crescuta in stadiile precoce si tardive ale bolii. Nefropatia HIV la copil progreseaza mai lent decat la adult, insa , odata instalata se complica cu IRC in 20% din cazuri. Nu se indica un tratament specific pentru afectarea renala, dar, zidovudina poate ameliora sindromul nefrotic si poate incetini progresia nefropatiei la copil. In stadiul de boala renala terminala se indica dializa.

Profilaxia ITU

Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU are de fapt drept scop prevenirea bacteriuriei. Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat in profilaxie ar fi urmatoarele :
. Sa fie activ pe germenii patogeni din urina
. Sa aiba o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei
. Sa fie lipsit sau sa aiba slabe efecte secundare
. Sa aiba gust placut /sa existe preparate " sugar -free"
. Sa fie bine tolerat si usor de administrat
. Sa fie lipsit de efecte asupra florei intestinale normale
. Sa fie ieftin
Recomandarile generale de profilaxie se refera la : RVU, anomaliile obstructive, reinfectiile urinare frecvente cu tract urinar normal, in asteptarea investigatiilor radiologice dupa o ITU acuta, instrumentatia uretrala, statusurile imunosupresate / imunocompromise, US fetala patologica in asteptarea investigatiilor diagnostice.
Tratamentul profilactic este de obicei stopat atunci cand anomalia de tract urinar pentru care s-a initiat profilaxia se rezolva spontan sau prin corectiie chirurgicala, ex.: RVU sau anomaliile obstructive incomplete ( functionale ). Momentul stoparii tratamentului profilactic devine discutabil in conditiile in care rezolutia nu apare intr - un anume interval ( luni ,ani). Discutia se poarta in jurul observatiei ca , la fetite, dupa varsta de 5-6 ani si pana la varsta de 15 - 16 ani, incidenta cicatricelor renale dupa PNF acute scade. Avand in vedere acest fapt unii autori propun stoparea profilaxiei la varsta de 5 - 8 ani ,daca ITU nu se repeta si daca, nu apar cicatrice renale noi sub atenta observatie clinica si imagistica din aceasta perioada. Sunt insa si autori care recomanda in special la fete, continuarea profilaxiei pana la pubertate si chiar in cursul sarcinii in cazul unui RVU de grad mic care nu s-a vindecat sponatan sau nu a fost rezolvat chirurgical. Desi in tratamentul curativ al ITU se foloseste o gama larga de preparate medicamentoase, in tratamentul profilactic numarul antibacterienelor studiate este mult mai mic ( tabelul 6 ).

Tabel 6. Medicatia orala utilizata in profilaxia ITU

Medicament Doza zilnica( mg/kg/zi) Varsta( luni)

Nitrofurantoin 1 - 2 > 2
Trimethoprim-sulfamethoxazol ( trimet.) 1 - 2 > 2
Cefalexin 2 - 3
Amoxicilin 5
Sulfisoxazol 20 - 30 > 2 - 3
Acid nalidixic 12, 5 > 2

Dupa Dairiki L.M., p.1866 , Campbell's Urology, 2002 [5].

Dat fiind faptul ca preparatele medicamentoase utilizate in profilaxie se concentreaza in urina, nivelele urinare sunt mult crescute fata de nivelele serice, tisulare sau intestinale. Concentratia intestinala scazuta impiedica castigarea rezistentei fata de drogurile utilizate in profilaxia ITU. Daca medicii sau apartinatorii dubleaza sau tripleaza doza unui antibacterian utilizat in profilaxie, gandind ca ii sporesc astfel eficacitatea, distrug de fapt valoarea profilactica a respectivului medicament. Exista si problema compliantei in administrarea zilnica pe termen lung a profilaxiei . In unele cazuri, ex: RVU de grade mai mari sau persistente , obstructii partiale / functionale de tract urinar, lipsa de cooperare in administrarea profilaxiei, terapia antibacteriana preventiva de cursa lunga este inlocuita de o decizie terapeutica chirurgicala. Pentru ca tratamentul profilactic este de obicei initiat imediat dupa tratamentul de 7 - 10 zile al unei ITU acute, flora fecala, devine de obicei rezistenta la multe dintre drogurile utilizate in profilaxie. Avand in vedere si faptul ca, riscul reaparitiei unei ITU este crescut in primele saptamani dupa stoparea tratamentului acut, agentul antimicrobian utilizat in profilaxie trebuie sa fie diferit de cel utilizat in tratamentul acut . Medicamentele cel mai bine studiate pentru a fi utilizate in profilaxia ITU sunt: Cefalexina, Amoxicilina, combinatia TMP - SMX, Nitrofurantoinul , Acidul nalidixic si Sulfisoxazolul. Medicatia profilactica se administreaza zilnic, in doza unica , seara la culcare cu scopul de a ramane cat mai mult in urina in cursul noptii.

Terapii de perspectiva

La ora actuala cea mai eficienta si utilizata medicatie in tratamentul ITU este antibioterapia. Se afla in studiu experimental in acest moment o serie de vaccinuri care sa impiedice aderenta tulpinilor agresive de E coli la nivel uroepitelial. Vaccinurile au in componenta fie antigene bacteriene , fie subunitati FimH, aflate in compozitia pililor de tip 1. Vor fi necesare in perspectiva si alte studii care sa evalueze utilitatea clinica a vaccinurilor de acest tip la copil.


Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics- Subcommittee of Urinary Tract Infections- Practice Parameter : The Diagnosis , Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics, 1999, 103:4, 843 -51
2. Balgradean M, Infectia de tract urinar. In: Pediatrie vol II, Coord. Conf.Dr. F. Iordachescu, Editura National, Bucuresti : 883 -94, 1998
3. Balgradean M, ITU si uropatia obstructiva malformativa la copil In: Teza de doctorat : Uropatia obstructiva malformativa la copil, contributii in diagnosticul si urmarirea clinica la distanta a bolnavilor cu anomalii ale jonctiunii pielo si vezico - ureterale , UMF- Bucuresti, 1996: 71 - 90
4. Billison AL; Pearce AV, Urinary Tract Infection In: Key Topics in Paediatrics, Second edition, BIOS Scientific Publishers Ltd., Oxford OX 41 RE, UK, 370 -72 , 1998
5. Dairiki LM , Urinary Tract Infectios in Infants and Children. In: Campbell's Urology, Louis R.Kavoussi, Ed.Mosby, 1859 -75, 2002
6. Dows SM , Diagnostic Testing Strategies in Childhood Urinary Tract Infections, Pediatric Annals, 1999,28: 11, 670 -85
7. Heldrich FJ; Barone MA, UTI : Diagnosis and Evaluation in Symptomatic Pediatric Patients, Clinical Pediatrics , 2000,8, 461 -70
8. Hellerstein S, Urinary Tract Infections in Children . Old and New Concepts. Pediatr.Clin.N.Am. 1995, 42:6, 1433 -53,
9. Hellerstein S, The Long -Term Consequences of Urinary Tract Infections : A Historic and Contemporary Perspective, Pediatric Annals, 1999,28,11: 695 -99,
10. Hellerstein S, Urinary Tract Infections in Children, Pathophysiology, Risk Factors and Management , Medline, June,2004
11. Hoberman A; Wald ER, UTI in young children. New light on old questions, Contemp.Ped. 1997, 14:11,140 -56,
12. Hoffman MA; Diamond D, Do Fluoroquinolones Have a Role in Pediatric Urinary Tract Infections? Medline , June, 2004
13. Honkinen O, Bacteriemic urinary tract infection in children, Pediatr.Infect.Dis J. ,2000,19.7.631 -4
14. Johnson CE, New Advances in Urinary Tract Infections, Pediatr Rev. ,1999, 20:10:335 -40
15. Kraus SJ, Genitourinary Imaging in Children, Pediatr.Clin.N.Am, 2001,48,6: 1381 - 1419
16. Ohlemeyer CL; Nasser SR , Viral Genitourinary Infections -Distinctive Features and Clinical Implications, Pediatric Annals, 1996, 25( 10 ): 561 - 70
17. Stapleton FD, Imaging for Childhood Urinary Infections. New Engl.J.Med, 2003 ,348:3, 1 :251 -2,
18. Smith G, Management of urinary tract infection, Current Pediatr, 2004, 14: 556 - 62
19. Wald E R, Urinary Tract Infections, Medline, Sept., 2004
20. Wennerström M; Hanson S, Primary and aquired renal scrring in boys and girls with urinary tract infection, The Journal of Pediatrics,2000, 136.1:30 -4

	Diareea - cum sa scap de diaree?
	INFECTIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIP B (HIB)