Boala periodontală este o infecţie cauzată de germeni oportunişti; există încă confuzie în definirea patogenezei microbiene.
Criteriile lui Sokransky susţin identificarea periodontopatogenilor, infecţii "specifice" cauzate de germeni "specifici".
Ipotezele formării plăcii specifice sunt următoarele:
- relaţia dintre fluidul şanţului gingival (crestelor gingivale) şi boala periodontală
- existenţa unor tulburări primare ale PMN şi boala periodontală
- defecte minore ale PMN şi boala periodontală
- influenţa leucopeniei (leucopenie indusă experimental)
- faza evoluţiei cronice a bolii periodontale
- implicarea limfocitelor/monocitelor.
Boala periodontală - este o infecţie cauzată de placa bacteriană indigenă
- este o infecţie cu germeni oportunişti; încă se mai pune întrebarea dacă agenţii etiologici sunt patogeni, în adevăratul sens al cuvântului
- idea care este susţinută este că orice infecţie produsă de oportunişti, reflectă o stare cauzată de eşecul mecanismelor de apărare imune înnăscute
- local există un răspuns imun "dependent de timp " ce mimează istoria naturală a infecţiei
- acest răspuns include remodelarea ţesutului de conexiune subjacent, inclusiv al osului
- răspunsul imun cronic - duce la creşterea mecanismelor de apărare specifică (de exemplu imunitatea umorală) şi remodelarea ţesutului
- remodelarea tisulară implică cicluri de distrucţie şi reconstrucţie.
Pasteur a afirmat "sunt bacterii ce pot cauza boala, dar sunt boli ce oferă condiţii idelae pentru creşterea anumitor bacterii".
Motivele pentru care există incertitudine (confuzie în definirea periodontopatogenilor microbieni) pot fi identificate după cum urmează:
- "boala periodontală" poate fi privită ca şi "boli periodontale"
- Existenţa unei infecţii mixte
- Prezenţa unui mare număr de specii bacteriene
- Multe dintre speciile prezente sunt dificil de cultivat
- Momentul recoltării este deosebit de important (poate să nu fie cel mai bine ales)
- Diferitele situsuri la acelaşi individ, pot avea spectru bacterian diferit
- Speciile oportuniste cresc mai degrabă ca şi rezultat al bolii, decât ca o cauză
- Existenţa situaţiei de "carrier".
- Chiar în condiţiile existenţei unei multitudini de specii bacteriene, din punct de vedere "fenotipic" acest lucru apare normal, cu toate acestea, în condiţii de boală specii bacteriene sunt considerata patogene
- Tulpini cu potenţial patogenic, pot prezenta variaţii în gradul virulenţei, prin interferenţa bacteriofagilor sau plasmidelor.
Criteriile lui Sokransky - urmăresc condiţiile în care un microorganism poate fi implicat în etiologia bolii periodontale:
- microorganismul trebuie să existe în număr foarte mare în proximitatea leziunilor periodontale
- trebuie să fie absent, sau prezent în număr mic la subiecţii sănătoşi din punct de vedere periodontal sau la subiecţii cu alte forme de boală periodontală
- gazda trebuie să prezinte titruri înalte de anticorpi specifici în ser şi fluidul crevicular - la pacienţii cu boala periodontală
- trebuie să se dovedească in vitro producerea de factori de virulenţă, care pot fi corelaţi cu histopatologia clinică
- implantarea experimentală a microorganismelor în şanţul gingival la un model animal adecvat, trebuie să ducă la dezvoltarea specifică a leziunilor bolii periodontale (tabelul VI)
- ameliorarea clinică ce urmează tratamentului, trebuie să elimine patogenul potenţial din leziunea periodontală.
Tabel VI - Bacterii implicate în bolile periodontale
Bacterii specifice Boli periodontale
Actinomyces viscosus
Unii streptococi Gingivita adultului
Porphiromonas gingivalis
Haemophillus spp
Campylobacter rectus
Fusobacterium spp
Selenomonas sputigena Periodontita adultului
Eikenella corrodens
Spirochete
Fusobacterii Periodontita rapid progresivă a adultului
Prevotella intermedia Periodontita acută ulcero-necrotică
Gingivita gravidei
Capnocytophaga spp Asociere cu dibetul juvenil
Asociere cu netropenia
Asociere cu stări de imunocompromitere
Actinobacillus actinomicetemcommitans Periodontita juvenilă localizată
Un număr de citokine proinflamatorii şi factori de creştere (în particular IL-1 şi TNFα) se ştie că sunt asociaţi cu resorbţia osoasă. Remodelarea osoasă normală depinde de un echilibru (delicat) între formarea şi resorbţia osoasă.
Receptorul factorului kappa nuclear (RANK -Receptor of Nuclear factor Kappa) şi ligandul lui (RANK-1) sunt membrii ai familiei de receptori TNF şi sunt direct implicaţi în diferenţierea precursorului osteoclastului, activarea şi supravieţuirea osteoclastelor.
Osteoprogenerina este un inhibitor al activării şi diferenţierii osteoclastelor care intră în competiţie pentru legarea la receptorul RANK-1.
Orice eveniment ce afectează acest echilibru, duce la alterarea formării şi resorbţiei osoase (homeostazia osoasă).
S-a dovedit că atât IL-1 cât şi TNFα joacă rol important în pierderea osoasă periodontală, reglând expresia RANK-1 şi osteoprogerinei.
De asemenea limfocitele T expresează RANK-1 participând şi ele la acest echilibru. Din cauza turn-over-ului foarte ridicat al colagenului, în ligamentul periodontal orice interferenţă cu funcţia fibroblaştilor (în cursul bolii) duce la o pierdere a ţesutului de susţinere dentar ; este important că în situaţii inflamatoare cum sunt cele asociate BP, există o exprimare accentuată a metaloproteinazelor, ce agresionează colagenul.
Când inflamaţia ajunge la suprafaţa rădăcinii dintelui, poate apare resorbţia, care va duce la excavarea ei; resorbţia rădăcinii apare destul de obişnuit în gingivita hiperplazică şi mai puţin în leziunile ligamentului periodontal.
Fracturi şi microrupturi ale porţiunii rădăcinii superficiale, poate facilita invazia bacteriană sau difuziunea produşilor bacterieni în rădăcină. Cementul şi/sau dentina agresionate pot servi ca şi " rezervor" de bacterii, de unde poate porni colonizarea suprafeţelor de vecinătate.
Un factor pozitiv este că expunerea la factori de mediu, duce frecvent la formarea unei zone hipermineralizate în stratul de cement superficial, iar cristalele minerale din acest strat superficial îl fac foarte rezistent la demineralizarea acidică încetinind progresia leziunilor carioase.
Apărarea antimicrobiană prin participarea epiteliului de joncţiune (EJ)
EJ este format din populaţii active celulare şi funcţii antimicrobiene, care împreună formează linia întâi de apărare împotriva invaziei bacteriene, la nivel tisular.
LPS-ul poate traversa această structură, dar are acces limitat prin lamina bazală externă, în ţesuturile de conexiune. Cele 2 lamine bazale (internă şi externă) acţionează ca şi bariere împotriva agresiunii bacteriene.
Dispersia bacteriană şi îndepărtarea eficientă a bacteriilor ce aderă la celulele epiteliale este o parte importantă în apărarea locală - la nivelul joncţiunii dento-gingivale.
EJ conţine mulţi lizozomi bogaţi în enzime, fuzionarea lor cu membrana citoplasmatică, este stimulată de creşterea calciului intracelular.
În ciuda barierei selective formate de laminele bazale gingivale (componente ale apărării imune şi antiinflamatorii) pot trece uşor prin membrana bazală şi epitelială la nivelul şanţului gingival. Aici joacă un rol important în restricţionarea accesului bacteriilor în ţesutul subgingival.
Leucocitele (mai ales PMN) ce migrează prin EJ joacă probabil cel mai important rol în apărarea marginilor gingivale.
Carbohidraţii din structura de suprafaţă ale celulelor, expresaţi de către celulele EJ se presupune că răspund la schimbările moleculare extra-celulare într-o manieră în care se permite celulelor să comunice cu mediul înconjurăjor.
Celulele răspund activ la infecţia bacteriană prin producerea de molecule de adeziune celulară şi substanţe chemotactice, ce facilitează migrarea leucocitelor prin EJ.
Linia secundară a mediatorilor de apărare în procesul inflamator şi anticorpii produşi de plasmocite în ţesutul gingival, restricţionează răspândirea infecţiei bacteriene în ţesutul conectiv şi circulaţia sistemică.
Un număr mare de limfocite pot fi prezente în EJ, contribuind la funcţia protectoare tisulară.
Infecţii specifice - ipoteza plăcii specifice
Este larg acceptată, dar niciodată pe de-a-ntregul dovedită; anumite afecţiuni periodontale rezultă din infecţie cu microorganisme specifice.
Trebuie ţinut cont de următoarele aspecte:
- toţi indivizii speciei umane posedă aceste bacterii
- nu orice individ care are o concentraţie crescută din aceste bacterii, va dezvolta boala periodontală
- factorii de apărare a gazdei se dovedesc a fi deosebit de importanţi în patogeneza bolii periodontale.
Fluidul crevicular gingival şi boala periodontală
Activităţile antimicrobiene ale fluidului, rezultă din:
- liza şi/sau secreţia neutrofilelor:
o lactoferina, calprotectin, alfa-defensinele
concentraţia variază între 0,5 μg/ml şi peste 1.000 μg/ml
nivelele mai mari de 10 μg/ml au efect bactericid.
Sistemul Complement şi Boala periodondală
La 85% dintre indivizii cu boală periodontală, s-a dovedit existenţa în fluidul crevicular, de concentraţii crescute de:
- C3, factor B, C4
Anumiţi periodontopatogeni pot cliva componentele sistemului Complement, de exemplu enzimele lui Porfiromona gingivalis clivează C3, cu formare de C3a şi C3b. rămâne în continuare întrebarea în ce măsură deficienţele sistemului Complement afectează susceptibilitatea dezvoltării bolii periodontal.
Polimorfonuclearele neutrofile
Prin procesul de migrare transepitelială, PMN intră în şanţurile gingivale; această mişcare necesită gradient chemostatic, realizat de existenţa locală a IL-8 - interleukină, la nivelul epiteliului joncţional, care mai expresează si molecule de adeziune: ICAM-1;
Aceste 2 elemente, în situaţii fiziologice asigură un gradient chemostatic dintre straturile bazale spre sacii gingivali.
Hipoxia stimulează transmigrarea epitelială a PMN - mediată de IL-8.
Ataşarea bacteriană la nivel epitelial este suficientă pentru a iniţia transmigrarea PMN.
Polimorfonuclearele neutrofile şi boala periodontală
Unele dovezi care susţin că PMN sunt protective împotriva distrucţiei periodontale, se referă la:
- Anormalităţile primare ale PMN sunt asociate cu forme severe de boală periodontală
- Persoanele sănătoase cu probleme periodontale serioase par să aibă defecte minore ale PMN
- Neutropenia pe modele experimentale animale, duce la distrugerea rapidă a peridonţiului.
Anormalităţi primare ale PMN
Neutropenia şi agranulocitopenia; se ştie că numărul normal de leucocite este de 4.000-8.000/mmc, neutropenia putându-se identifica la valori mai mici de 1.500/mmc, iar agranulocitoza la nivele mai mici de 500/mmc; agranulocitoza poate fi primară: genetic sau secundară: postterapie, infecţioasă, autoimună - cu probleme periodontale majore.
Sindromul Chediak-Higashi - este o boală rară, autosomal recesivă, cu defecte ale granulaţiilor azurofile ale PMN - cu neutropenie, reducerea metaboliţilor O2, periodontită severă, ulceraţii la nivelul cavităţii bucale.
Granulomatoza cronică - se caracterizează prin afectarea producţiei de radicali liberi ai O2. Este însoţită de infecţii recurente cu bacterii catalazo-pozitive; bacteriile accesează ţesuturile de conexiune, ducând la formarea granuloamelor - cu participarea răspunsului imun secundar.
Această patologie nu este însoţită de periodontită, presupunându-se că apărarea fagocitară împotriva bacteriilor facultative anaerobe, ce invadează ţesuturile "normoxice" de conexiune, este mai puţin importantă, decât cea împotriva bacteriilor anaerobe din şanţul gingival hipoxic.
Tabel VII - Defecte clinice şi biochimice asociate cu alterări leucocitare
Patologie Defect leucocitar Semne clinice
Neutropenie
Agranulocitoză
Mielosupresie Scăderea numărului fagocitelor sanguine Afecţiuni recurente, severe, potenţial fatale, periodontite severe
Neutropenie congenital
Sy.
morbuluiKostmann Scăderea numărului de fagocite sanguine Infecţii recurente, severe, potenţial fatale
Periodontite severe
Hiper IgE (sy Job) Defecte de chemotaxie/chemokine
Disfuncţie citokinică Abcese cutanate "reci"
Eozinofilie moderată
Niveluri crescute de IgE
Candidiază cutaneo-mucoasă
Infecţii ale tractului respirator superior
Periodontită
Ulceraţii orale
Deficienţe de adeziune leucocitară, tip I Slabă adeziune la ţesuturi sau la structurile ţintă
Defect chemotactic
Periodontită prepubertară generalizată
Gingivite
Ulceraţii orale
Deficienţă de adeziune tip II Scăderea migrării (rolling) leucocitare
Lipsa receptorilor pentru P-selectine şi E-selectine endoteliale Periodontită prepubertară generalizată,
Gingivite
Ulceraţii orale
Sy.
Chediak-Higashi Afectarea activităţii microbicidale
Creşterea consumului de O2
Creşterea producţiei de H2O2, scăderea chemotaxiei, lizozomi giganţi Periodontite severe
Ulceraţii orale
Deficienţe granulare specifice Absenţa granulelor specifice
Absenţa lactoferinei, a defensinelor, gelatinazelor
Scăderea chemotaxiei, scăderea consumului de O2
Scăderea producţiei de H2O2 Periodontite severe
Ulceraţii orale
Deficienţe granulare specifice Absenţa granulelor specific
Absenţa lactoferinei, a defensinelor, gelatinazelor
Scăderea chemotaxiei, scăderea consumului de O2
Scăderea producţiei de H2O2 Periodontite severe
Ulceraţii orale
Hiperkeratoza palmo-plantară Defect de catepsină
Scăderea chemotaxiei, supraproducţie de ion superoxid
Afectarea NK, limfocitelor T şi monocitelor Periodontite severe ce afectează prima dentiţie şi cea definitivă
Granulomatoza cronică Absenţa reducerii O2
Implicarea bacteriilor catalazo (+)
Scăderea capacităţii de stingere a focarului inflamator Ulceraţii orale
Ocazional periodontite
Inflamaţii excesive
Supurarea ganglionilor limfatici
