 |  |
| |
Definiţie
BC este tot o afecţiune inflamatorie cronică a tubului digestiv, pe care va trebui să o detaliem puţin, pentru a ne face o imagine cât mai corectă asupra ei. Astfel, pentru a contrazice o concepţie clasică de ileită terminală, trebuie spus că BC cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 30% din cazuri, la aprox. 50% există afectare ileo-colonică, iar uneori e afectat doar colonul. De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat (inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
Etiopatogenie
Etiopatogenia nu este clar cunoscută, existând mai multe teorii etiologice. Au fost evocate implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas), rolul unor virusuri, alergia alimentară, factorii de mediu ca şi fumatul sau agenţii industriali; factorii genetici (familiali sau etnici) participă la apariţia şi întreţinerea bolii. Astfel, predispoziţia genetică pentru BC este mare, risc crescut, la populaţia evreiască. Rolul factorilor imuni (umoral şi celular), al stresului în declanşarea unor pusee este cunoscut.
Tablou clinic
Tabloul clinic poate fi şters sau absent, iar uneori poate fi sugestiv pentru boală. Ceea ce este important, este să ne gândim la această entitate clinică, să-i căutăm semnele pentru diagnostic.
Semnele clinice tipice sunt:
. digestive:
- diareea (fără sânge)
- dureri abdominale
- malabsorbţia
- leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante).
. extradigestive:
- febră sau subfebrilităţi
- astenia
- pierdere ponderală
- artrita
- eritem nodos
- uveita etc.
Contextul clinic în care ne putem gândi la această boală sunt: diareea cronică (chiar dacă sunt doar 2-4 scaune/zi), cu subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).
Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei mase în fosa iliacă dreaptă, prezenţa unor fistule cutanate. Trebuie remarcat că, totdeauna când palpăm o masă tumorală abdominală ea trebuie evaluată, deoarece e posibil sa fie un neoplasm.
Diagnostic
Diagnosticul bolii nu este totdeauna uşor şi adesea avem surpriza ca el să se facă fie intraoperator (cu ocazia unei intervenţii pentru o complicaţie), fie cu ocazia unei complicaţii cum ar fi o fistulă digestivă. Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la îndemână (cum ar fi colonoscopia totală cu ileoscopia), ceea ce explică adesea pierderea diagnostică încă mare.
Diagnosticul se bazează în primul rând pe endoscopie cu biopsie. Se vor descoperi leziuni aftoide, ulceraţii adânci, lineare, aspect al mucoasei în "piatră de pavaj"-ulceraţiile în mucoasa inflamată vor împărţi mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie. Aceste leziuni pot fi în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia totală cu evaluarea ileonului terminal, dar şi gastroduodenoscopia. Biopsia este obligatorie, ea relevând aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul din RUH) de tip granulomatos. Prezenţa ulceraţiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este regula.
Examinarea radiologică, mai puţin fidelă, este utilă acolo unde endoscopia nu este accesibilă. Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal, sau enteroclisma (administrare de bariu prin sondă duodenala) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau chiar bariu pasaj, cu urmărire la 1,2,3 şi 4 ore. Aspectul patologic: "pietre de pavaj" în ileonul terminal, prezenţa unor zone de stenoză şi dilatare supraiacentă, prezenţa de fistule.
Enterocapsula reprezintă cea mai nouă achiziţie diagnostică pentru evaluarea intestinului subţire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite şi transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem "cordless". Preţul unei singure capsule de unică folosinţă este mare, de aproximativ 600 Euro, dar fidelitatea imaginilor achiziţionate este foarte bună. Nu este indicată folosirea capsulei endoscopice în suspiciunea de stenoză digestivă,din cauza riscului de impactare a acesteia.
Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplorabile de intestin subţire.
Examinarea ecografică transabdominală va releva îngroşarea peretelui intestinal în zona de inflamaţie, putând astfel evalua extinderea zonei afectate. Se pot evalua zonele de stenoză şi dilatare, prezenţa unor eventuale complicaţii, ca perforaţia, fistulele. Necesită un examinator dedicat, cu experienţă în domeniul ecografiei digestive.
Tabloul biologic în puseu va releva sindromul inflamator cu creşterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia şi hipoalbuminemia pot apărea.
Stadializarea bolii
Stadializarea bolii se face după mai mulţi parametri, care formează indicii Best sau CDAI (Crohn Disease Activity Index). Aceşti parametrii ar fi: numărul de scaune/zi, durerile abdominale, starea generală, simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de antidiareice, palparea unei mase abdominale, prezenţa anemiei şi pierderea ponderală.Pe baza CDAI se apreciază severitatea unui puseu.
Mai există o clasificare a bolii Crohn, elaborată la Viena în 1998 - Clasificarea Viena a bolii Crohn: A L B (Age, Location, Behavior):
A ( Age at diagnostic ) A1 < 40 ani
A2> 40 ani
L ( Location) L1 ileonul terminal
L2 colon
L3 ileo-colon concomitent
L4 tractul digestiv superior
B ( Behavior) B1 forma ne-stenozantă, ne-penetrantă
(comportament) B2 forma stenozantă
B3 forma penetrantă, fistulizantă.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-RUH
-colita ischemică, colita de iradiere
-neoplasmul de colon
-apendicita acută.
Evoluţie
Evoluţia bolii este caracterizată prin recidive. În general, mai mult de 50% din cazuri recidivează după o rezecţie iniţială. Unele studii au arătat că frecvenţa recidivelor este invers proporţională cu intervalul de timp de la diagnostic la prima rezecţie.
Complicaţii
Complicaţiile sunt o regulă a bolii. Acestea sunt:
- stenozele
- fistule interne sau externe
- perforaţia
- formarea de abcese
- starea septică (rară).
Tratamentul BC
În faza acută a bolii, se începe cu prednison (eventual Hidrocortizon hemisuccinat dacă este nevoie i.v.), în doză de aprox. 60 mg/zi, scăzând doza cu 10 mg/săptămână, astfel că se ajunge la aprox15-10 mg/zi după cca. 6 săptămâni. Se continuă cu aprox. 10 mg/zi, timp de 6 luni dacă este remisie clinică. În localizările enterale se poate asocia mesalazina 1,5-2 g/zi. În caz de insucces a prednisonului (corticorezistenţă), adăugarea de Imuran (azatioprină) 2-3 mg/kg corp/zi (pentru cel puţin 3 luni) sau a Metronidazolului 500-1000 mg/zi (dar nu mai mult de o lună, mai ales pentru localizările colonice şi în special anorectale) poate fi de ajutor.
Apariţia unui nou corticoid cu acţiune topică locală (Budesonid) şi cu efecte sistemice minime a adus ameliorări terapeutice. Se administrează mai ales în formele ileale sau ileo-colonice. Doza de atac este de 9 mg/zi, iar cea de întreţinere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg) (preparate Budenofalk sau Entocort). In formele corticorezistente, se poate folosi şi ciclosporina, în puseul acut.
In mod practic, în puseul acut de boală începem terapia cu un corticoid oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de întreţinere se face cu Imuran (100-150 mg/zi), care se administrează 1-2 ani.
În formele severe de BC, în special cele fistulizante, se indică un tratament cu medicaţie antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul Remicade. Acesta se administrază în perfuzie la 2 săptămâni (1-3 administrări), putând realiza uneori remisiuni spectaculoase.
Controlul diareei se poate face cu imodium sau codeină.
Tratamentul chirurgical se adresează în special complicaţiilor, cum ar fi stenozele segmentare sau perforaţiile sau formelor neresponsive la terapia medicamentoasă. Intervenţiile pot fi rezecţii segmentare cu anastomoză sau, mai rar, colectomia cu anastomoză ileorectală sau panproctocolectomia cu ileostomie (în formele recidivante severe şi invalidizante).
Uneori se încearcă procedee endoscopice de recalibrare a stenozelor (dilatare cu balonaş).
După rezecţii segmentare, terapia prelungită cu mesalazină sau imuran poate preveni recidivele sau poate să remită puseele.
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
