Definiţie
Este o suferinţă cronică a ficatului caracterizată histologic prin fibroza întinsă şi regenerare nodulară, cu pierderea arhitecturii normale a ficatului şi alterarea vascularizaţiei asociate sau nu cu necroza hepatocitară.

Structura lobulului hepatic este profund alterată conducând la alterarea polarităţii vasculare, limfatice şi biliare.

Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociază diferite manifestări de insuficienţa hepatocelulară cu sindromul de hipertensiune portală.
Clasificarea etiologică a cirozelor hepatice
1) Virale : virusurile B, C, B+C, B+D, B+C+D, şa.
2) Alcool
3) Ciroza biliară:
. Primitivă
. Secundară
4) Colangita sclerozantă
. Primitivă
. Secundară
5) Alte cauze infectioase : citomegalovirus şa.
6) Boli metabolice : deficitul de alfa 1 antitripsină, Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, intoleranta ereditară de fructoză, bola Wilson şa.
7) Ciroze autoimune
8) Ciroze toxice : hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul, şa
9) Alte boli :
. Bolile inflamatorii cronice ale intestinului
. Fibroza chistica
. Graft versus host
. By-pass jejuno-ileal
. Sarcoidoza
10) Ciroza cardiacă :
. Insuficienta cardiacă congestivă
. Pericardita constrictivă
. Sindromul Budd-chiari
11) Cirozele criptogenetice
Morfopatologie
Macroscopic ficatul poate fi mărit ajungând de la 1,5kg (greutatea normală) la 2,5-3Kg iar în fazele avansate scade la 700-800g. Suprafaţa este neregulată, consistenţa este dură şi marginea inferioară ascuţită. După aspectul suprafeţei hepatice avem ciroze micronodulare (CH alcoolică) şi macronodulare (postnecrotică, cauzată de virusurile hepatitice). Fibroza şi distorsionarea arhitecturii hepatice sunt elementele histologice care definesc histologic ciroza!
Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai puţin reprezentat şi determină gradul de activitate al cirozei.
Tabloul clinic
Ciroza are o perioadă lungă asimptomatică stadiul de ciroză compensată. Simptomele pot fi absente sau de tip sindrom dispeptic, fatigabilitate, oboseala la eforturi mai mici, balonări, insomnii, epistaxis şa. La examenul fizic se pot remarca hepatomegalie fermă cu margine ascuţită dură, steluţe vasculare, splenomegalie.
Când apar elemente de decompensare este stadiul de ciroză hepatică decompensată cu un tablou clinic evident:
Hipertensiunea portală
Presiunea în vena portă (normal de 5-6mmHg) prin remanierea fibroasă hepatică depăşeşte 10mmHg în sindromul de hipertensiune portală. Pacientul acuză balonări, senzaţie de saţietate precoce, flatulenţă. Hipertensiunea portală este definitorie pentru ciroză şi domină tabloul clinic al cirozei decompensate.
În hipertensiunea portală avem:
-circulaţie colaterală:
- externă, pe flancurile abdomenului sau în zona periombilicală.
- internă:
. varice esofagiene de diferite grade (endoscopic)
. hemoroizii interni, externi (tuşeu rectal).
- splenomegalie
- ascită.
Vericele esofagiene sunt localizate în special în treimea inferioară a esofagului şi se clasifică endoscopic. În caz de ciroză, ruptura varicelor esofagiene sau gastrice este cauza HDS în 70-90% din cazuri.
Splenomegalia ca şi circulaţia colaterală este un mecanism compensator al creşterii presiunii în sistemul port. În HP splina constituie o supapă de siguranţă în care este înmagazinat excesul sângelui portal. Se produce o splenomegalie fibrocongestivă (+/-hipersplenism hemtologic cu leuco-trombopenie).
Gastropatia congestivă - hipertensiunea portală determină o gastropatie congestivă uneori complicată cu ulceraţii ale mucoasei gastrice responsabile de hemoragii digestive, în particular la pacienţii cu ciroză hepatică, dar doar în 10-30% din cazuri.
Sindromul ascito-edematos respectiv apariţia ascitei marchează decompensarea vasculară a cirozei. Ascita are ca principal mecanism de producere hipertensiunea portală şi secundar hipoproteinemia, hipertensiunea în sistemul limfatic şi hiperaldosteronismul secundar. Se instalează lent şi este decelabilă clinic la peste 1l. Uneori ascita este voluminoasă şi abdomenul devine în tensiune chiar dureros. O hernie ombilicală poate deveni evidentă.
Edemele periferice apar consecutiv ascitei, sunt moderate, albe, pufoase, nedureroase determinate de hipoproteinemie şi de retenţia de apă şi sare.
Insuficienţa hepatocelulară cronică
Astenia este o manifestare aproape constantă a insuficienței hepatocelulare simptomatice. Uneori astenia este atât de marcată încât bolnavul rămâne imobilizat la pat. Nu trebuie să se confunde cu encefalopatia hepatică.
Sindromul icteric este de obiecei de tip mixt, cu ambele componente ale bilirubinei crescute (în ciroză celula hepatică are o inabilitate atât în ce priveşte captarea bilirubinei dar şi în conjugarea ei). Se poate asocia sau nu sindromul de colestază intrahepatică prin creşterea concomitentă a Gama gaglutamil transpeptidazie şi a FAL.
Sindromul hemoragipar se manifestă prin epistaxis, gingivoragii, purpură.
Are două cauze majore:
- insuficienţa producţiei factorilor de coagulare vitamina K dependenţi sintetizaţi în ficat cu modificarea IQ sau fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, echimoze cutanate şa).
- trombocitopenia prin distrucţia trombocitelor în splină (hiperspenism hematologic) în cadrul sindromului de hipertensiune portală (purpura cutanată, acciente hemoragice cerebrale şa).
Tulburările endocrine sunt semne de insuficienţă hepatocelulară cronică:
- la femei: amenoree, sterilitate,
- la bărbaţi: hipogonadism cu insuficienţă şi atrofie testiculară, sterilitate şi feminizare (ginecomastie, depilare axilară şi pubiană, dispoziţia feminină a pilozităţii) prin exces de estrogeni datorit unei conversii periferice exagerate a androgenilor în estrogeni.


Hiperestrogenia are şi manifestări cutanate care apar la ambele sexe:
- steluţe vasculare (angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogată de culoare roşie care dispar la vitropresiune), apar pe faţă, pe membrele superioare şi pe torace. Angioamele stelare mai pot fie observate la copii, în cursul sarcinii şi în excesul de estrogeni endo sau prin aport exogen.
- eritemul palmar sau eritroza palmară este o roşeaţă care este localizată pe eminenţa tenară şi hipotenară şi la baza degetelor. Ea se datorează unei vasodilataţii a capilarelor subcutanate. Au aceeaşi valoare semiologică ca şi angioamele stelare.
- carminaţia buzelor şa.
Sindromul hiperkinetic manifestat prin tahicardie, scăderea TA sistolice şi diastolice. Acest sindrom este consecinţa vasodilataţiei periferice datorată excesului e substanţe vasodilatatoare care nu mai sunt metabolizate hepatic. Hipotensiunea arterială are o semnificaţie prognostică severă.
Denutriţia este un indicator fidel şi important al disfuncţiei hepatice şi are o mare valoare prognostică. Factorii care contribuie la apariţia caşexiei sunt: anorexia, malabsorbţia principiilor nutritive, scăderii capacităţii metabolice a ficatului, şa.
Encefalopatia portală (sau encefalopatie hepatică-EH) este definită prin manifestări neuropsihice care au un substrat metabolic prin generarea unor substanţe neurotoxice produse de intestin (amoniac, falşi neurotransmiţători) care în mod normal sunt distruse în ficat.
EH poate să fie spontană, şi este foarte frecventă în stadiul terminal al cirozei hepatice, EH cronică. Este considerată un semn de gravitate a insuficienţei hepatocelulare.
Încă de la început apare asterixis-ul, sau "flapping-tremor", determinat de imposibilitatea de a menţine un tonus muscular constant. Asterixisul se evidenţiază punând mâinile bolnavului în hiperextensie, poziţie în care apar mişcări asemănătoare bătăilor aripilor fluturelui. În somn şi în comă asterixisul dispare. Asterixisul nu este un semn specific pentru EH, mai poate fi prezent în insuficienţa respiratorie, uremie, şa.
Alături de asterixis se mai înregistrează iniţial hiper reflectivitate osteotendinoasă, ulterior hipo sau abolirea reflexelor. Tonusul muscular este crescut imprimând o rigiditate a mişcărilor pasive de flexie şi extensie.
Apare discretă lentoare în ideaţie şi vorbire, tulburări de somn cu păstrarea perfectă a stării de conştienţă şi a funcţiilor cognitive.
În forme severe de EP pot să apară letagia, ataxia, disartria, tulburări de vorbire, alterarea memoriei, dezorientare, rigiditate şi comă (tabelul 38).

Tabel 38. În evoluţia EH se disting 5 grade evolutive

Gradul 1: Stare confuzională, modificări de comportament şi de dispoziţie, defecte psihometrice.
Gradul 2: Comportament familiar şi social inadecvat. Infantilism, umor nepotrivit situaţiei.
Gradul 3: Vorbire rară, dezarticulată, confuzie accentuată, totuşi răspunde la comenzi verbale.
Gradul 4: Comă.
Gradul 5: Comă profundă, areflexie totală.

EEG prezintă unde delta (largi şi lente) care la bolnavii hepatici indică gravitatea suferinţei. Modificările paraclinice şi EEG sunt nespecifice.
Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substanţe aromatice de origine intestinală, normal distruse de către ficat. Aceste substanţe trec în circulaţie în cazul bolilor hepatice severe sau în anastomozele porto-cave. Este frecvent la bolnavii cu EH dar poate să fie prezent şi în absenţa encefalopatiei.
Tablou paraclinic al CH
Analize de laborator
Teste de rutină: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, glicemie, uree, creatinină, ionograma serică, sideremie şa.
Testele de sinteză hepatică
-Albumina serică este un indicator relativ fidel al funcţiei celulei hepatice. Scăderea severă a albuminei serice sugerează o disfuncţie hepatocitară importantă, dar nivelul albuminei serice este dependentă şi de statusul nutriţional, de aportul şi de rata absorbţiei proteice la nivel intestinal, de existenţa (sau nu) a pierderilor renale.
-Nivelul seric al colesterolului este un indicator important la funcţiei de sinteză hepatică, deoarece se sintetizează hepatic. Scăderea colesterolului la un bolnav cu boală hepatică cronică sugerează stadiul de ciroză.
-Factorii de coagulare (exceptând factorul VIII, toţi ceilalţi se sintetizează în ficat) reprezentă cu fidelitate funcţia de sinteză a celulei hepatice.
- Fibrinogenul palsmatic este tot o proteină de sinteză hepatică.
- Pseudocolinesteraza serică.
Sindromul de citoliză hepatică: TGP şi TGO cresc moderat.
Sindromul bilio-excretor cresc bilirubina totală (directă şi indirectă). Icterul are la bază creşterea moderată a ambelor tipuri de bilirubină, max. la 7-8 mg%. Creşteri peste acest nivel sugerează un factor aditiv:
- colestaza intrahepatică cu creşterea -glutamiltranspeptidaza (GGT) şi a fosfatazei alcaline (FAL): ingestia recentă de alcool (cea mai frecventă), alte boli însoţite de colestază (CBP,CSP), ingestie de medicamente hepatotoxice şa.
- colestaza extrahepatică: prin complicaţii mecanice (calculi, pancreatite cefalice) cu dilataţii de căi biliare extrahepatice la examneul ecografic.
- proces hepatitic asociat: co-infecţia cu virus delta, medicamente hepatotoxice şa.
Testele de activitate mezenchimală sunt exprimate de creşterea gamaglobulinelor serice, cu inversarea raportului A/G.
Teste de diagnostic etiologic: virale (Ag HBs, Ac VHC, Ac VHD, Ac anti Citomegalovirus), autoanticorpi tisulari şa
Teste screenig pentru adenocarcinomul hepatic: allfa-1 fetoproteina, în cirozele confirmate.
Clasificarea funcţională a cirozelor cu valoare prognostică este redată în tabelul 39.

Tabel 39. Clasificarea funcţională a cirozelor/Child-Turcotte-Pugh

CHILD A B C
Ascită Absentă Uşor de controlat Greu reductibilă
Albumina serică >3,5 3-3,5 < 3
Bilirubină <2 2-3 > 3
PT 90% VN 70% corectabil cu vit K <70% necorectabil
Encefalopatie Nu Minimă Manifestă
Stare de
nutriţie Normală Deficit minor Deficit major

Investigaţii paraclinice
Explorări imagistice:
. ECO abdominal: sindromul de hipertensiune portală, dimensiunea splinei, ascita, imagini hepatice sugestive pentru degenerarea malignă, excluderea unor cauze extrahepatice de icter
. Endoscopia digestivă superioară: varice esofaigene, evaluarea riscului de efracţie
. TC procese hepatice localizare
Puncţionarea lichidului de ascită/ lichidului pleural în scop terapeutic sau diagnostic.
Biopsia hepatică este indicată când diagnosticul de CH este incert, în stadiile de CH compensată sau în stadiile de ciroză cu semne de hipertensiune portală se efectuează laparoscopic, dacă nu sunt contraindicaţii generale.
Complicaţiile cirozei hepatice
Hemoragia digestiva superioară
HDS variceală
Factorii care precipită HDS variceale nu sânt cunoscuţi. Trebuie avut în vedere că la o ciroză există multe cauze de ce pot produce o HDS şi ca urmare endoscopia digestivă superioară diagnostică este obligatorie.
Sângerarea se opreşte spontan la peste 50%. La cei la care continuă sângerarea mortalitatea este de 80%; chiar şi cu scleroterapie supravieţuirea pe termen lung nu este mult ameliorată.
Riscul de sângerare al varicelor este dat de mărimea lor, presiunea în varice, clasa CHILD a cirozei, prezenţa pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.
HDS nonvariceală
Gastropatia congestivă dată de hipertensiunea potală, mucoasa este friabilă şi sângerarea se produce prin ruptura vaselor dilatate. Nu există corelaţii între gradul hipertensiunea portală şi gastropatia portal-hipetensivă. Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.
Encefalopatia hepatică (EH)
În toate cazurile unde există un factor declanşant al EH controlul acestui factor este urmat de dispariția encefalopatiei. EH poate să fie:
. acută, provocată de :
- hemoragia digestivă, cel mai important factor
- peritonita bacteriană spontană,
- tulburările hidro-electrolitice provocate de diuretice,
- infecţii (pneumonii, alte)
- exces de proteine în alimentaţie,
- consum de medicamente hepatotoxice,
- utilizarea de sedative,
- agresiuni hepatice produse de: alcool, infecţii virale, medicamente şa.
. spontană la pacienţii cu ciroză hepatică, precipitată de factorii enumeraţi) şi este foarte frecventă în stadiul terminal al CH.
. cronică apare la bolnavii cu anastomoze porto-cave spontane sau chirurgicale.
Diagnosticul diferenţial al EH se face cu:
 Leziuni intracraniene: AVC, tumori, meningoencefalite şa
 Alte encefalopatii metabolice: hiperglicemia, hipoglicemia, uremia
 Manifestări legate de consumul de etanol: sevrajul, intoxicaţia acută alcoolică, encefalopatia Wernicke
 Excesul de sedative
Peritonita bacteriană spontană
Infecţia spontană a lichidului de ascită este o complicaţie frecventă şi gravă a pacienţilor cirotici cu ascită. Prevalenţa peritonitei spontane la pacienţii cirotici internaţi în spital variază între 10 şi 30% Jumătate din episoadele de peritonită spontană există încă de la internare, celelalte apar în cursul spitalizării.
Paracenteza diagnostică trebuie făcută la internarea în spital la toţi pacienţii cu ascită, de rutină, înainte de administrarea antibioticelor profilactice sau la toţi pacienţii care dezvoltă unul din următoarele semne şi simptome sugestive pentru infecţie peritoneală:
- semne digestive: durere abdominală, alterarea motilităţii gastro-intestinale, vărsături, diaree, ileus;
- manifestări sistemice de infecţie: febră, leucocitoză sau şoc septic;
- alterarea funcţiei hepatice cu encefalopatie sau insuficienţă renală fără alt factor precipitant.
- atenţie: poate fi şi asimptomatică.
Diagnosticul pozitiv presupune analiza lichidului de ascită:
1. Reacţia Rivalta - este pozitivă în infecţia peritoneală;
2. Citologie - creşte numărul de PMN în lichidul de ascită, peste 250 PMN/mm3. Sub 250 de PMN/mm3 infirmă diagnosticul de peritonită spontană;
3. Culturile din lichidul de ascită sunt rareori pozitive.
Sindromul hepatorenal
Este o complicaţie gravă a pacientului cu CH cu instalarea oligoanuriei cu retenţie azotată în absenţa identificării unor alte cauze renale. Pacienţii acuză anorexie şi fatigabilitate, devin obnubilaţi, simptomatologie greu de diferenţiat de EH.
Cauza sindromului hepatorenal este necunoscută, mecanismul principal fiind alterarea funcţională a circulaţiei renale, rinichii fiind morfologic intacţi. În general apare în stadiile avansate ale bolii hepatice, riscul fiind mai crescut la cei cu hiponatremie, ficat mic, scăderea volumului intravascular ca urmare a abuzului de diuretice, a paracentezelor sau poate fi declanşat de diaree.
Cancerul hepatic primitiv
Ciroza hepatică, indiferent de cauză (mai ales cele virale B sau C) sunt factori de risc majori pentru cancerul hepatic. Carcinomul hepatocelular trebuie suspectat când:
- o ciroza stabilă care decompensează fără o cauză explicabilă
- stare febrilă prelungită la un cirotic cunoscut fără cauză aparentă,
- creşterea bruscă a volumului ficatului, cu hepatomegalie dureroasă la palpare
- ascită hemoragică,
- agravarea unui sindrom icteric şa.
Diagnosticul este imagistic: ecogafie, TC hepatic, biopsia ghidată ecografic/TC, determinarea titrului -1- fetoproteinei.
Tromboza de venă portă
Tromboza portală secundară CH este o complicaţie mai puţin frecventă care se diagnostichează imagistic: ECO + Doppler, TC. Manifestările clinice sunt de regulă absente (cel mai frecvent) sau apar:
-dureri abdominale determinate de congestia venoasă
-decompensare ascitică severă
-hematemeză prin rupturi de varice
Sunt frecvent asociate cirozelor, infecţiilor, sau altor neoplazii digestive (pancreas).

Tratamentul cirozelor hepatice
Tratamentul igienico-dietetic
Este cel mai important în ciroza hepatică, în special în stadiile avansate. Restricţia de sare şi alcool, reducerea aportului de proteine, important mai ales când apar şi fenomene de encefalopatie hepatică.
Hepatoprotectoare
Silimarina, Essenţiale, LIV 52, preparatele cu metionină, ppreparatele cu arginină, acid glutamic, sau aminoacizi injectabili sunt fără relevanţă în studiile clinice.
Tratamentul tulburărilor de coagulare
În formele uşoare se administrează vitamina K. Tulburările de coagulare severe se tratează prin transfuzie de plasmă proaspătă care aduce toţi factorii coagulării.
Trombocitopeniile necesitată transfuzii de masă trombocitară în caz de intervenţii chirurgicale sau hemoragii cerebrale.
Tratamentul ascitei începe cu restricţia de sare. Tratamentul medicamentos începe cu Spironolactonă, în doză de 50mg/zi, până la 250-300 mg zi. Dacă la acesta doză rezultatul nu este semnificativ, se adaugă Furosemid 20-40 mg zi. Monitorizarea eliminării lichidului de ascită se face prin măsurarea diurezei şi a curbei ponderale, cu scădere î medie cu 1 Kg/zi.
Ascita în tensiune necesită paracenteză de 3-6l. Ascita rezistentă la tratament mai beneficiază de restricţia de aport lichidian.
Hamaccel, un plasmexpander, cu o durată de remanenţă de până la 28 zile, mai mare decât a plasmei sau a albuminei umane desodate (scumpe), este indicat în paracentezele mari.
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane
Terapia antibiotică trebuie iniţiată imediat ce s-a stabilit diagnosticul de infecţie la pacienţii cirotici cu PMN în lichidul de ascită peste 250/mm3.
Terapia iniţială este empirică şi va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia Enterobacteriaceelor şi Streptococcus:
- cefalosporine de generaţia a 3-a: Cefotaxim (2g/12 ore), cu ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficienţă renală; Ofloxacin 400 mg/12 ore; Pefloxacina - singură sau în combinaţie cu alte antibiotice orale: amoxicilina. Pentru cei ce dezvoltă PBS sub tratament cu chinolone se recomandă Cefotaxim. Se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de primă linie.
Cel mai bun indicator al răspunsului favorabil este scăderea numărului de PMN în lichidul de ascită după 2 zile de tratament antibiotic, faţă de valorile iniţiale.
Tratamentul HDS variceale
 Terapia medicală:
o plasmă, soluţii osmotice, sânge;
o perfuzii cu vasopresină + nitroglicerină;
o somatostatină (octreotid) reduce fluxul sanguin mezenteric, fără efecte hemodinamice în alte organe;
o + tratamentul profilactic şi curativ al encefalopatiei portale.
 Sonda Blakemore eficacitate de 75%-90% în oprirea sângerărilor acute; se ţine max. 24-36 de ore altfel apare riscul de necroză locală; este necesar să fie utilizată de persoane bine antrenate.
 Tratament endoscopic:
o Scleroterapia: injectarea de substanţe care produc tromoza intravariceală şi inflamaţia perivariceală cu rol de a diminua lumenul vasului şi oprirea hemoragiei.
o Ligatura varicelor cu benzi elastice - cea mai eficientă metodă de hemostază variceală; are mare eficacitate în situaţiile acute; dezavantajul major este costul ridicat.
 Tratament chirurgical:
o Sunturile când terapia medicală sau endoscopică nu au avut eficienţă.
Tratamentul encefalopatiei hepatice
Important: identificarea şi tratamentul factorilor precipitanţi: HDS, infecţia lichidului de ascită, alimentaţia hiperproteică, etc.
Tratament medicamentos:
- Lactuloza: un laxativ uşor tolerat care determină o bună evacuare a colonului, cu transformarea florei de putrefacţie în floră de fermentaţie şi scăderea producţiei colonice de falşi neurotransmiţători şi amoniac.
+ administrare de antibiotice: chinolonele (norfloxacina, ciprofloxacina) foarte eficiente atât pentru combaterea florei intestinale cât şi pe germenii răspunzători de infecţia ascitei.
Tratamentul sindromului hepatorenal
Nu există un tratament eficient al sindromului hepatorenal. Teoretic tratamentul ideal pentru pacienţii cu sindrom hepatorenal ireversibil este transplantul hepatic.
Tromboza de venă portă
Nu există tratament curativ. Tratamentul anticoagulant nu este eficient şi cu risc. Tromboza de venă portă nu constituie o contraindicaţie pentru transplantul hepatic.
Transplantul hepatic este indicat în stadiile terminale ale cirozelor hepatice.

Forme clinico-etiologice de ciroză hepatică

Ciroza alcoolică
Consumul de alcool necesar apariţiei cirozei este foarte variabil. Riscul cel mai înalt este consumul zilnic de peste 80g alcool pur timp de 10-20 de ani, tipul de alcool fiind mai puţin important. Numai 15-25% dintre marii alcoolici dezvoltă ciroză hepatică, ceea ce sugerează o condiţionare multifactorială a bolii. Femeile dezvoltă boala la cantităţi de mai mici decât bărbaţii.
Leziunea histologică specifică cirozei alcoolice (clasica ciroză Laennec), este remanierea arhitecturii hepatice micronodular, procesul fibrotic fiind difuz şi omogen.


Tabloul clinic
Ciroza etanolică are adesea o perioadă lungă latenţă, 5 -15 ani, timp în care simptomatologia poate fi frustă. Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este foarte diferit de al celorlalte forme etiologice, dar asociază semnele clinice ale cirozei hepatice cu stigmate de alcoolism secundare consumului cronic de alcool.
Prognostic
Principaliul factor prognostic în ciroza alcoolică este continuarea sau întreruperea consumului de alcool şi posibilitatea de reversibilitate histologică a bolii în momentul diagnosticului.
Supravieţuirea la 5 ani ajunge la 90% la pacienţii care nu prezintă icter, ascită sau sângerare şi care rămân abstinenţi. În momentul când apar complicaţii majore (encefalopatia, hemoragia digestivă) prognosticul se deteriorează semnificativ.
Dezvoltarea carcinomului hepatocelular se întâlneşte la 5-15% din pacienţii cu ciroză alcoolică.
Incidenţa infecţiei virale C în boala alcoolică de ficat ajunge la 85%, ceea ce impune depistarea activă prin determinare screening a Ac VHC la toţi alcoolicii, în special la cei cu boală alcoolică de ficat.

Ciroza postvirală (postnecrotică)
Etiologia în ordinea frecvenţei: infecţia virală C, B şi citomegalovirus (în special la imunodeprimaţi şi alcoolici). În timp de doar 3-5% din infectaţii cu VHB ajung la ciroză , 30-40% din cei infectaţi cu VHC dezvoltă ciroza. Apariţia programelor de vaccinare anti VHB a redus prevalenţa cirozelor cu VHB.
De regulă evoluţia cirozei hepatice virale C este lentă fără semne clinice cel puţin 10 ani de zile. De obicei diagnosticul de ciroză se pune în momentul decompensării respectiv după apriţia icterului sau prin depistarea ecografică a hepatocarcinomului multicentric.
Prognosticul cirozei hepatice C este bun în faza compensată a bolii, cu o rată de supravieţuire de 96% la 5 ani. După constituirea cirozei, pacienţii cu infecţie activă au risc crescut de a dezvolta hipertensiune portală, insuficienţă hepatocelulară sau hepatocarcinom.
Infecţia cu VHC este răspunzătoare în cea mai mare măsură de dezvoltarea carcinomului hepatocelular care uneori apar în afara leziunilor hepatice de ciroză.

Colangita sclerozanta primitivă (CSP)
Definiţie
CSP este o hepatopatie cronică, al cărei mecanism este probabil mediat imun, ţinta fiind endoteliul căilor biliare extrahepatice (criteriu diagnostic obligatoriu) cu sau fără afectarea căilor biliare intrahepatice. Rezultatul final este stenoza extinsă a arborelui biliar extra- şi intrahepatic, până la dispariţia ductelor biliare.
Incidenţa este mai frecventă (peste 60% din cazuri) la bărbaţi tineri, cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani. Debutul este de regulă asimptomatic, insidios (25%).
Tabloul clinic
În stadiul clinic manifest apar: astenie, icter, prurit, febră, durere în hipocondrul drept, scădere ponderală. În stadiul avansat tabloul este de ciroză hepatică: hepato-splenomegalie, ascită, sângerare prin ruptură de varice, insuficienţă hepatică.
Date paraclinice
Iniţial FAL creşte mai mult de 2-3 x VN, timp de peste 3 luni. În stadiul avansat : TGO, TGP, bilirubina sunt crescute cu evoluţie ondulantă, imunoglobulinele cresc, anticorpii antimitocondriali sunt absenţi, anticorpii anticitoplasma neutrofilelor prezenţi în peste 70%.
Examene imagistice sunt obligatorii pentru susţinerea diagnosticului. Ecografia este o investigaţie preliminară obligatorie de excludere a altor cauze de colestază prin obstrucţie mecanică.
Metoda diagnostică de elecţie este colangiografia endoscopică retrogradă, obligatorie pentru susşinerea diagnosticului. Aspectele imagistice tipice sunt stenozele biliare multifocale (extra şi intrahepatice), extinse şi confluente la întregul arbore biliar. Dispariţia căilor biliare subsegmentare dă aspectul intrahepatic de "arbore mort", fără ramificaţii, apare tardiv în evoluţia bolii (imaginea 1).



Imaginea 1. Colangiografia arată stricturi difuze intra- şi extrahepatice la un pacient cu CSP (adaptat din Pasha TM, Linclor KD: Diagnosis and Therapy of Cholestatic Liver Disease. Med Clin North Am 80:1005, 1996.)



Histologia: PBH nu este obligatorie pentru diagnostic, dar utilă în stadializare, pronostic şi tratament.
Tratament În stadiile I-III: Acid ursodezoxicolic + tratamentul colestazei, intervenţii chirurgicale paleative; în stadiul IV transplant hepatic
Ciroza biliara primitivă (CBP)

Definiţie
Este o hepatopatie colestatică cronică caracterizată prin inflamaţia cronică care distruge ductele biliare mici intrahepatice.
Incidenţă
Apare mai ales la femei tinere, tabloul clinic este dominat de icter, prurit şi colestază, cu evoluţie spre ciroză. CB secundare sunt mai frecvente
Patogenia este neclară. Mecanismul de producere pare sa fie imun. Boala este asociata cu numeroase boli autoimune. La peste 90% din cauzuri se decelează autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip IgM.
Tabloul clinic
Debutul până la 40% din cazuri sunt asimptomatice la debut sau apare apare prurit, astenie. În stadiul clinic manifest: avem prurit, icter, hepato-splenomegalie.
Paraclinic în:
- perioada asimptomatică: FAL crescută peste de 2 x VN cu Ac antimitocondriali (AAM) prezenţi.
- perioada simptomatică: FAL şi GGT crescute, AAM prezenţi.
- stadiul avansat: TGO, TGP, bilirubina crescute, hiper IgM, cu AAM prezenţi.
- Stadiul de ciroză: hipoalbuminemie, alungirea timpului de protrombină, hipersplenism hematologic, hipocolesterolemie, scăderea colinesterazei serice şa.
ERCP nespecifică; utilă pentru diferenţierea de colangita sclerozantă primitivă sau alte colangite secundare.
Ecografia este nespecifică, cu modificări patologice în stadiul avansat de ciroză.
Diagnosticul este histologic prin PBH. Tratamentul similar cu CSP (tabel 40).

Tabel 40. Diagnosticul diferenţial dintre CSP şi CBP
CSP CBP
Sex
66% adult tânăr, de sex masculin 90% femei tinere
Semne clinice Astenie, icter, prurit, colangită,
scădere ponderală, durere în
hipocondrul drept Prurit, icter
Ac anti-
Mitocondriali Absenţi Prezenţi
PBH Neobligatorie pentru diagnostic
Stadiile I-IV Criteriu diagnostic
Stadii I-IV
Leziuni ale ductelor biliare extrahepatice Prezente Absente
Boli asociate Colită ulceroasă
Colangio-carcinom
Celiachia
Pancreatită cronică Artrite
Hipotiroidism
Boli autoimune
Tiroidite

	TIUITURI, ACUITATE AUDITIVA, POCNITURI, OTITA, SURDITATE
	HIPERLAXITATEA LIGAMENTARA
	INSIFICIENTA PANCREATICA
	ERUPTIE DE PETE ROSII PE PIELE, PETELE ROSII - purpura
	HEPATITELE CRONICE TOXICE
	INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
	HEMIPLEGIA
	ERIZIPEL (BRANCA), PECINGINE, INFECTIILE CUTANATE
	Diareea - cum sa scap de diaree?
	HEMOFILIA