 |  |
| |
Definiţie
Hepatita cronică (HC) este definită de manifestări clinice, anomalii biochimice şi modificări histologice de inflamaţie cronică care evoluează continuu, fără ameliorare, timp de minimum 6 luni. Apare în evoluţia unei hepatite acute şi este un stadiu intermediar spre ciroza hepatică. Puncţia biopsie hepatică (PBH) este investigaţia "princeps" în definirea bolii.
Clasificarea HC se face pe trei criterii:
Etiologică
Activitatea histologică - grading- ul
Stadiul evolutiv - staging-ul
Clasificare etiologică:
1. Hepatite cronice virale: B, B+D, C, alte virusuri: citomegalovirus şa.
2. Hepatite cronice autoimune.
3. Hepatite cronice toxic-medicamentoase: amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele şa).
4. Hepatite cronice metabolice : Boala Wilson, deficitul de alfa 1-antitripsină, galactozemia, tirozinnemia.
Clasificarea histologică
Puncţia biopsie hepatică (PBH) este obligatorie pentru diagnosticul de hepatită cronică şi apreciază stadiul bolii prin evaluarea gradului (grading), respectiv activitatea necroinflamatorie şi stadiului fibrozei (staging) care se corelează cu prognosticul bolii şi monitorizare a efectului terapiei.
Stadializarea histologică a HC
Indexul activităţii histologice sau scorul Knodell-Ishak şi grila Metavir sunt utile în bilanţul terapeutic al HC.
Grading-ul HC sau activitatea necroinflamatorie în HC sunt exprimate de necroza hepatocitară şi de infiltratul inflamator:
. Necroza:
- focală: fără activitate necroinflamatorie sau hepatită persistentă;
- piecemeal necrosis: procesul inflamator portal care este extins în lob prin depăşirea membranei limitante a lobulului hepatic = hepatită cronică moderat activă histologic;
- bridging necrosis: necroza periportală extinsă în punţi între spaţiul port şi zona centrală (porto-centrale) sau între două spaţii porte (porto-potale) = hepatită cronică agresivă
. Infiltratul inflamator:
- Focal cu polimorfonucleare, dispus în spaţiul port apre în HC persistente;
- infiltratul inflamator mononuclear (limfocite şi plasmocite), dispus difuz în lobulul hepatic, cu depăşirea membranei limitante şi extinderea în lobulul hepatic = HC activă/agresivă).
Staging-ul HC evaluează severitatea fibrozei :
0. fără fibroză
1. fibroză uşoară
2. fibroză moderată
3. fibroză severă - incluzând "bridging fibrosis"
4. ciroza
Clasificarea anatomo-patologică a HC după localizarea şi extensia leziunilor necro-inflamatorii:
HC persistentă
. infiltrat inflamator localizat strict în spaţiul port;
. necroze focale;
. arhitectură lobulară păstrată cu membrană limitantă intactă;
HC lobulară
. inflamaţie extinsă în lobul;
. necroze intralobulare;
. membrană limitantă intactă.
HC activă cu activitate medie
. infiltrat inflamator cronic mixt (limfocite, plasmocite)
. distrugerea membranei limitante şi extinderea inflamaţiei în lobulul hepatic cu aspect de "piece-meal necrosis"
HC agresivă
. aspectul HC cu activitate medie +:
. necroză extinsă în punţi "bridging" necrosis" porto-centrale şi porto-portale;
. septuri fibroase centro-lobular cu izolarea hepatocitelor în "rozetă";
. arhitectura lobulară este păstrată.
Tablou clinic general în HC
Tabloul clinic de HC se instalează de regulă progresiv şi insidios cu semne generale, digestive şi manifestări extra-hepatice în HC virale.
Semnele generale sunt :
. sindromul asteno-vegetativ: tulburări de somn, fatigabilitate matinală, iritabilitate, randament intelectual scăzut;
. sindrom dispeptic: inapetenţă, intoleranţă la alimente colecistokinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonări postprandiale, greaţă, vărsături;
. icter cu evoluţie ondulantă
. urini hipercrome în puseele icterice.
Examen obiectiv se constată:
. hepatomegalie cu consistenţă crescută, mai ale pe seama lobului hepatic stâng, marginea anterioară fermă, consistenţă crescută (90% ficat dur); cosistenţa ficatului are importanţă mai mare decât dimensiunile ficatului;
. splenomegalia este moderată, inconstantă ;
. icterul sclero-tegumentar, este inconstant sau poate avea evoluţie ondulantă
. manifestări extrahepatice
Tabloul biologic
Sindromul de citoliză hepatică este reflectat de creşteri ale transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) între 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute în care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv apare prin deficit de sinteză hepatică şi se traduce prin scăderea albuminei, a fibrinogenului, a activităţii protrombinice. Timpul de protrombină evaluează funcţia de sinteză hepatică a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se corelează cu severitatea afectări hepatice. Este un test sensibil al disfuncţiilor hepatice.
Sindromul de inflamaţie mezenchimală se exprimă rin creşterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilio-excretor este demonstrat de hiperbilirubinemia cu predominanţă directă în afecţiunile hepatice difuze.
Sindromul colestatic este o formă evolutivă a HC în care apar creşteri ale gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5' nucleotidazei fără dilataţii de căi biliare extrahepatice.
Diagnosticul etiologic:
Presupune în primul rând determinarea markerilor virali: AgHBS, AgHBe, AcHbe, HBV-DNA, Ac anti HCV + HCV-RNA, AcVHD şa deoarece HC post virale sau post necrotice sunt cele mai frecvente. GGT creşte în consumul cronic de alcool, cu FAL normală.
În cazurile cu markeri negativi se determină alte cauze de HC prin teste speciale:
- anticorpi serici: - anti-nucleari
- anti-muşchi neted
- anti-mitocondriali
- anti-microsomiali
- anti-ficat/rinichi
- ceruloplasmina serică + cupremia
- Fierul seric
- transferina serică şa.
Ecografia abdominală permite evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice cu colestază), apreciază sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte, a splinei, şi prezenţa ascitei. TC este utilă în evaluarea formaţiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de HC se sprijină pe date clinice, de laborator, date epidemiologice, investigaţii etiologice şi este confirmat prin PBH cu aprecierea gradului necroinflamaţiei şi stadializarea fibrozei.
Presupune:
identificarea hepatopatiei cronice, delimitarea de hepatita acută sau de ciroza hepatică ;
Anamneza pentru condiţii favorizante: transfuzii de sânge, intervenţii chirurgicale, consum de toxice, medicamente, alcool şa.
Examen clinic: icter, semne de impregnare etanolică, manifestări extrahepatice, steluţe vasculare, ascita, hiperpigmentare, splenomegalie.
Teste paraclinice : Eco + teste uzuale de laborator pentru diagnostic de suferinţă hepatică cronică: TGP, Bilirubina, IQ sau TPT, imunograma şa.
Diagnosticul HC virale parcurge două etape: diagnosticul prezumptiv pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice, si clinico-evlutive urmate de confirmarea diagnosticului prin date de laborator, cercetarea marcherilor virali specifici şi puncţia biopsie hepatică.
Diagnosticul complet al hepatopatiilor cronice presupune stabilirea etiologiei şi stadializarea histologică prin BPH cu aprecierea gradding-ului necroinflamaţiei şi stadiul fibrozei, precizarea stadiului funcţional al bolii (activă sau stabilizată, în funcţie de activitatea mezenchimală) şi precizarea formelor particulare: colestatică, cu hipertensiune portală, sau cu manifestări extrahepatice (cutanate, endocrine, autoimune şa).
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
