 |  |
| |
Definiţie
Artrita reumatoidă (AR) este o boală sistemică cronică. Ea se caracterizează prin inflamaţie infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare care apare de regulă la femei între 30-40 ani. Prevalenţa bolii este de 0,3-2%, cu un raport pe sexe 3F/1M.
Patogenia nu este pe deplin elucidată. Există o agregare familială a bolii. Susceptibilitatea la boală este transmisă genetic (HLA DR4).
Sub influenţa unor factori exogeni (de exemplu agenţi infecţioşi: mycoplasme, virusuri etc) pe un teren predispus genetic la boală, apar o serie de modificări imunologice care duc la apariia AR. Patognomonic dar nespecific este factorul reumatoid (FR) : anticorp reactiv la porţiunea Fc a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM), responsabil de iniţierea şi întreţinerea mecanismelor inflamaţiei.
Tabloul clinic
Stadiul prodromal poate dura 2-3 luni în care apar dureri articulare la nivelul mâinii, crampe musculare, redoare articulară, parestezii. Sunt mai accentuate matinal şi cedează total sau parţial în timpul zilei. Se pot asocia simptome generale: astenie, fatigabilitate, inapetenţă etc.
Debutul AR este de regulă la nivelul mâinii cu prinderea articulaţiilor interfalangiene proximale cu caracter simetric :
- durerea este un simptom dominant la debut, apare spontan şi la palpare.
- caracteristică este redoarea matinală : mobilizarea articulaţiilor este dificilă dimineaţa cu aspect de \"mână îngheţată\" care se ameliorează după câteva ore.
- tumefierea părţilor moi periarticulare cu aspect fuziform al degetelor
- Hipertermia cutanată locală arată un proces inflamator activ.
În stadiul clinic manifest Simptomele generale persistă, apar în pusee, paralel cu evoluţia bolii.
În stadiul clinic manifest durerea are caracter continuu, este exacerbată nocturn şi are intensitate maximă dimineaţa. Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt: degete, pumn, genunchi, cot cu caracter simetric. Apar :
- devieri articulare: devierea cubitală a mâinii.
- deformări articulare în \"M\" sau în butonieră ale degetelor.
- limitarea mişcărilor este marcată până la impotenţă funcţională totală.
Tegumentele sunt subţiri, lucioase, calde, cu tumefierea părţilor moi periarticulare şi apariţia exudatului articular. Durerile şi manifestările articulare se propagă centripet (de la periferie la baza membrului). Musculatura periarticulară este atrofiată. Mâna are aspect de gheară prin atrofia muşchilor interesaţi şi fibroza muşchilor flexori.
Poate afecta orice articulaţie diartroidală (temporomandibulară, sternoclaviculară). Coloana axială nu este afectată.
Leziuni cutanate
Nodulii reumatoizi dispuşi subcutanat sau la nivelul apofizelor osoase, de-a lungul tendoanelor sau juxtaarticular, în special în regiunile solicitate mecanic (cot, pumn). Sunt fermi, aderenţi, nedureroşi. Apar în formele severe intens active de boală şi prezenţa lor indică un prognostic sever.
Leziunile cutanate de tip purpură vasculară: apar datorită vasculitei arterelor mici şi mijlocii. În evoluţie se pot produce ulceraţii sau necroze cutanate.
Manifestările viscerale pot fi considerate complicaţii ale bolii cu evoluţie severă.
Manifestări cardiace: pericardita a fost diagnosticată necroptic la 40% din decedaţii cu AR.
Manifestări pleuro-pulmonare: pleureziile sunt de tip exudat cu prezenţa factorului reumatoid şi scăderea complementului în lichidul pleural. Fibrozele pulmonare sunt extrem de rare.
Manifestări neurologice: parastezii, pareze, hipo-areflexie osteotendinoasă. Cauza este vasculita \"vasa vassorum\".
Manifestări renale: apar după o evoluţie îndelungată prin depunere renală de ţesut hialin - amiloidoza renală- cu proteinurie şi sindrom nefrotic şi evoluţie spre insuficienţă renală. Afectarea tubulointerstiţială apare ca o consecinţă a medicaţiei - \"nefropatia analgezică\" - fenacetină.
Manifestări oculare: sclerita, episclerita, perforaţii corneene (sub 1%).
Stadiul terminal al bolii
Se instalează după 10-20 de ani de evoluţie naturală. Apar anchiloze articulare în poziţii vicioase (gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gleznele în flexie, gâtul în flexie pe torace, cifoza), caşexie.
Anchiloza avansată şi infirmizarea gravă încheie evoluţia uneia dintre cele mai invalidante afecţiuni inflamatorii din reumatologie.
Explorări paraclinice
Biologic: testele de inflamaţie cronică nespecifică sunt pozitive (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, gamaglobuline, alfa 2) crescute concordant cu gradul de evolutivitate al bolii. Permit aprecierea evoluţiei sub tratament.
Anemia este normocitară, normocromă, ca în orice inflamaţie cronică (blocarea fierului în macrofage).
Leucocite - normale sau uşor crescute.
Teste imunologice
Factorul reumatoid (FR) apare la un an de la debutul bolii şi titrul stabileşte prognosticul: titru crescut semnalează o boală severă cu manifestări extraarticulare frecvente (Testul Latex pozitiv peste 1:20; Waller Rose - normal sub 16 U.I./ml - mai specific).
Complementul seric - este normal sau uşor crescut.
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi în 10-20% din cazuri chiar de la debut (la debut confuzii diagnostice cu LED).
Alte examene paraclinice:
Examenul lichidului sinoval: nu este obligatoriu decât în formele monoarticulare, pentru tranşarea diagnosticului.
Examenul radiologic: are pondere diagnostică mare în context clinic sugestiv. Iniţial nu sunt modificări radiologice semnificative (stadiul I precoce). După luni de evoluţie apare osteoporoza juxtaarticulară (stadiul II moderat), urmată de apariţia de geode prin liza osoasă (leziuni caracteristice) cu eroziuni marginale cu deformări şi subluxaţii articulare (stadiul III - sever). În final avem panus articular cu anchiloză (stadiul IV).
Forme clinice de boală
AR malignă: Are tabloul clinic sever. Este seropozitivă de la debut (FR prezent). Evoluţia este accelerată cu leziuni viscerale progresive.
AR seronegativă: Are criterii diagnostice prezente în absenţa factorului reumatoid. Evoluţia este de regulă subacută benignă, cu afectarea articulaţiilor mari.
Sindromul Felty: caracterizează AR cu o evoluţie îndelungată. Manifestărilor articulare li se asociază vasculite, noduli reumatoizi, splenomegalie, neutropenie ± anemie, trombopenie (ultimele 3 prin hipersplenism). În 30% din cazuri avem adenopatii.
Forma juvenilă: debutul este acut sau subacut. Prezintă febră, erupţie cutanată, adenopatii, splenomegalie. De regulă se remite la pubertate şi nu apar complicaţiile bolii adultului. Este în majoritatea cazurilor seronegativă (boala Still).
AR la vârstnici: repartiţie egală pe ambele sexe. Are un debut acut exploziv, dar prognosticul este favorabil.
Sindromul Still al adultului: apare la 16-35 ani cu tabloul de boală septică, dureri abdominale (diagnostic diferenţial cu abdomenul acut), artralgii, mialgii; VSH crescut, leucocitoză; hepatosplenomegalie, iridociclită; FR şi Ac. antinucleari negativi.
Sindromul Kaplan: Silicoza şi AR la mineri.
Diagnosticul pozitiv
Criterii ARA revizuite în 1988.
1. Redoare matinală de cel puţin o oră cu durata peste 6 săptămâni;
2. Tumefacţia părţilor moi (artrita) la cel puţin 3 articulaţii peste 6 săptămâni;
3. Tumefacţia articulaţiilor proximale interfalangiene sau metacarpofalangiene sau ale mâinilor peste 6 săptămâni;
4. Tumefacţie (artrita) simetrică peste 6 săptămâni;
5. Noduli reumatici;
6. Factor reumatoid pozitiv;
7. Rx: modificări tipice ale mâinii (cel puţin osteoporoza juxtaarticulară sau eroziuni).
Pentru diagnostic sunt necesare prezenţa a cel puţin 4 criterii.
Clasificarea clinico-funcţională:
Clasa I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.
Clasa II - activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilităţii articulare.
Clasa III - capacitatea de a se îngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitate de autoîngrijire.
Diagnosticul diferenţial se impune în faze incipiente ale bolii.
. Spondilita anchilozantă - mai ales forma cu afectare periferică a adultului tânăr. Radiografia sacroiliacă tranşează diagnosticul.
. Reumatismul articular acut: se diferenţiază de AR cu debut acut prin poliartralgii saltane, ASLO crescut, afectarea cardiacă.
. Artritele degenerative: au caracter asimetric. Biologic fără semne de inflamaţie. Radiologic: osteofitoză marginală.
. Guta: artrita autolimitată localizată la nivelul articulaţiile metatarso- sau metacarpofalangiene; hiperuricemie.
. LES: atunci când domină manifestările articulare şi tabloul clinic este incomplet. AAn pot fi prezenţi în AR, dar în titru scăzut.
. Atunci când sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli (neoplazii, boli infecţioase, boli inflamatorii, digestive etc.) contextul clinic şi probele biologice specifice stabilesc diagnosticul.
Evoluţie şi pronostic
Evoluţia bolii este lungă (peste 20 de ani), cu prognostic de viaţă în general bun.
Prognosticul este rezervat atunci când avem:
- AR cu FR titru crescut şi noduli reumatoizi prezenţi;
- debut sub vârsta de 30 ani;
- boală activă continuă minim 1 an;
- prezenţa manifestărilor extraarticulare, mai ales viscerale;
- bolnavii sunt susceptibili la infecţii grave, mai ales cei trataţi cu corticoizi sau imunosupresoare.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
. reducerea inflamaţiei şi durerii în puseu acut ;
. stoparea evoluţiei prin medicaţie de fond cu acţiune lentă şi persistentă asupra procesului inflamator;
. corectarea dinamicii articulare;
. terapia nu ar trebui să includă antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice.
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) (tabel 44)
Tabel 44. Antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice(AINS)
AINS DOZE
Aspirina 650-1300mg la 4-6 ore
Diclofenac 50-75 mg x2/zi
Ibuprofen 400-800mg/zi
Ketoprofen 25-75 mg/zi
Meclofenamat sodic 50-100mg/zi
Naproxen 250-500mg/zi
Piroxicam 10-20mg/zi
Inhibitori Cox 2
Celecoxib 100-200mg/zi
Rofecpxib 25-50mg/zi
Antiinflamatoriile nesteroidiene: au efect antalgic şi antiinflamator imediat. Influenţează evoluţia bolii. Indometacin 75-150mg/zi, Aspirină 2-3 g/zi, Ibuprofen 1200mg/zi, Diclofenac 500-800mg/zi. Contraindicaţii majore: boala ulceroasă.
Antiinflamatoriile steroidiene: se asociază cu antiinflamatoarele nesteroidiene sau medicaţia de fond în doze mai reduse decât în administrarea singulară. Prednison 40-60 sau 20-40mg/zi doză de atac, cu reducerea rapidă (5mg la 2-3 zile) până la doza de 10mg/zi sau 10mg la 2 zile doză de întreţinere. Accelerează osteoporoza, mialgiile, cu efecte secundare redutabile. Peste 10mg/zi, după 10 zile de tratament, apare inhibiţia glandelor suprarenale. Se asociază cu săruri de calciu, anabolizante, vitamina D.
În afectările monooligoarticulare se pot administra intraarticular, repetat la 4-6 săptămâni.
Medicaţia de fond
Sărurile de aur sunt indicate în forme incipiente de boală (3-6 luni de la debut) activă. Poate induce remisiuni chiar în stadii avansate de boală activă. Administrarea se face în doze progresive pentru a testa toleranţa individuală. Efectele secundare redutabile: leziuni hepatice, de măduvă osoasă, renale (nefrita cu complexe imune), dermatita, stomatita au limitat utilizarealor.
Clorochina (antimalaric de sinteză) în doze de 250mg/zi, este indicat în fome uşoare, cu rezultate favorabile în 30% din cazuri. Efecte secundare: retinopatie ireversibilă, opacifiere reversibilă a corneei, exantem, prurit.
D-penicilamina: 150mg/zi cu creştere în 5 săptămâni până la 900mg/zi. Doza de întreţinere: 300-600mg/zi. Este o alternativă la terapia de aur. Efecte secundare: digestive, renale, hematologice.
Imunosupresoare
Indicaţii majore în boli severe cu evoluţie gravă şi manifestări viscerale, sau leziuni renale (aurul şi D-penicilamina sunt contraindicate).
- Metothrexat 10-15 mg/săptămână în 2 zile succesive.
- Ciclofosfamida 100mg/zi oral până la doza totală de 2,5-5g sau 1g/lună i.v.
Efectele secundare sunt severe: imunodepresie, aplazii medulare. Există riscul apariţiei unei neoplazii după tratament îndelungat.
Plasmafereza - indicată în forme severe cu vasculite necrozante.
Alte mijloace terapeutice adjuvante:
Kineziterapia: exerciţii de mişcare, mişcări sub apă (39°C), masaj; Ergoterapie (protecţie articulară - atele). Medicamentele nu vindecă ci doar permit pacientului să trăiască cu boala lui.
Tratamentul chirurgical:
- sinovectomie precoce, artro şi tendonoplastie.
Evoluţie şi prognostic. Evoluţia bolii este lungă (peste 20 de ani), cu prognostic de viaţă în general bun. Prognosticul este rezervat atunci când avem:
- AR cu FR titru crescut şi noduli reumatoizi prezenţi;
- debut sub vârsta de 30 ani;
- boală activă continuă minim 1 an;
- prezenţa manifestărilor extraarticulare, mai ales viscerale;
- bolnavii sunt susceptibili la infecţii grave, mai ales cei trataţi cu corticoizi sau imunosupresoare.
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
