 |  |
| |
DEFINIŢIE Hemoragiile cerebrale ale nou-născutului sunt leziuni cerebro-vasculare determinate de agresiune mecanică sau chimică (hipoxic-ischemică) ce acţionează asupra fătului īn perioada travaliului şi expulziei.
IMPORTANŢĂ: prevalenţa hemoragiilor cerebrale este de 2 -7 / 1000 nou-năsuţi vii; mortalitatea datorată lor este de 3 -5 / 1000 nou-născuţi vii şi 10 - 20 % din totalul deceselor la nou-născut. Tardiv determină sechele neurologice la 40% dintre supravieţuitori.
ETIOPATOGENIE:
I. Factori favorizanţi:
1. Particularităţi structurale la nou-născut:
- īntre cutia craniană şi masa cerebrală există o distanţa mică;
- substanţa cerebrală este mai friabilă şi mai fragilă la nou-născut datorită procentului mare de apă din creier;
- la nivelul SNC există o flotabilitate redusă datorită cantităţii mici de LCR la nou-născut;
- nou-născutul (mai ales prematurul) prezintă o fragilitate vasculară crescută datorită maturării insuficiente a pereţilor vasculari.
2. Factori ce pot genera anomalii ale travaliului:
- primiparitatea;
- prezentaţii distocice (pelviană, transversă);
- patologia placentară;
- cezariana.
3. Factori ce modifică reactivitatea fătului:
- prematuritatea;
- postmaturitatea;
- afecţiuni materne cu răsunet asupra fătului: disgravidii, placenta previa, boli hematologice, cardiace, hepatice, metabolice (diabetul zaharat), intoxicaţii (alcoolismul).
II. Factori determinanţi:
1. Factori traumatici: prin următoarele mecanisme:
- traumatismul obstetrical acţionează prin compresiune - apar forţe de presiune exercitate pe craniu: compresiune bitemporală poate afecta cortul cerebelos, compresiunea fronto-occipitală determină solicitări pe coasa creierului, compresiunile oblice afectează ambele structuri; acestea sunt structuri fibroase de susţinere a masei cerebrale şi a structurilor vasculare, iar deteriorarea lor determină deteriorarea acestor structuri.
- tracţiunea exagerată prin diverse manevre obstetricale poate determina leziuni de plex brahial sau tracţiunea trunchiului cerebral;
- distorsiunea poate determina dilacerarea vaselor ce traversează dura mater;
- decompresiunea prezentaţiei (prin trecerea de la presiunea intrauterină la presiunea atmosferică) este mai exagerată la cezariene.
2. Factori chimici: hipoxia şi ischemia.
3. Unele diateze hemoragice (rare):
- trombocitopenie;
- coagulopatii (afibrinogenemie);
- CID īn contextul infecţiilor nou-născutului;
- hipoprotrombinemie legată de deficitul de vitamină K;
- hemofilia cu debut la naştere.
4. Anomalii vasculare cerebrale:
- malformaţii arterio-venoase
- anevrismele arteriolelor: ambele sunt rare; se pot rupe la traumatisme; de regulă cele din urmă se exteriorizează tardiv, la adolescent sau adult.
CLASIFICARE:
Hemoragii extracraniene
1. Caput succedaneum
2. Hemoragia subgaleală (subaponevrotică)
3. Cefalhematom
Hemoragii intracraniene
I. Supratentoriale:
a. hemoragia extradurală;
b. hemoragia subdurală;
c. hemoragia subarahnoidiană;
d. hemoragia periventriculară/ intraventriculară
II. Subtentoriale: intracerebeloasă.
HEMORAGII EXTRACRANIENE
1.Caput succedaneum este o colecţie sero-hematică subcutanată care poate fi īntālnită la naşterile pe căi fiziologice şi datorată fricţiunilor dintre craniul fetal şi canalul de naştere. Este moale, depresibilă, localizată frecvent la vertex depăşind suturile; se rezolvă rapid, nefiind nevoie de intervenţie terapeutică.
2.Hemoragia subgaleală (subaponevrotică) se datorează lezării venelor superficiale. Este localizată īntre galea aponevrotica şi periost. Depăşeşte suturile. Poate difuza facial şi chiar īn orbită. Se resoarbe īn cāteva săptămāni. Pierderea de sānge poate necesita transfuzie. Īn practica curentă colecţiile care depăşesc suturile sunt denumite "bosă", diferenţierea īntre caput succedaneum şi hemoragia subgaleală putāndu-se face numai prin puncţie.
3. Cefalhematomul este o hemoragie subperiostală. Īn 5% din cazuri se poate evidenţia o fractură lineară. Se datorează factorilor determinanţi mecanici (forceps, factori mecanici īnsumaţi īntr-un travaliu laborios, pelvis īngust al mamei).Nu depăşeşte suturile.
HEMORAGII INTRACRANIENE
I. Supratentoriale:
Hemoragia extradurală (epidurală) este rară; este reprezentată de revărsat sanguin situat īntre os şi dura mater. Se datorează de obicei unui traumatism obstetrical, de exemplu aplicare de forceps, urmată de fractura cu īnfundare a scuamei osului temporal ce determină lezarea arterei meningee mijlocii (cel mai recvent).
Sursa hemoragiei poate fi arterială (a. meningee medie), cu prognostic foarte sever, sau venoasă (sinusurile venoase sau venele meningeale) cu prognostic mai bun.
Din punct de vedere clinic, debutul se situează imediat după naştere, putānd fi īntālnite: tulburări ale stării de conştienţă de la obnubilare pānă la comă profundă, tulburări vegetative, hemipareză contralaterală, pareză de n.III ipsilateral, convulsii, sindrom de anemie posthemoragică (tegumente palide, Hb scăzută).
Paraclinic, radiografia de craniu poate evidenţia linia de fractură; Echografia transfontanelară evidenţiază deplasarea formaţiunilor de linie mediană spre partea opusă; tomografia computerizată relevă sediul şi mărimea hemoragiei şi forma sa clasică de lentilă biconvexă datorată aderenţei durei de tăblia internă a osului.
Tratamentul este neurochirurgical, de urgenţă, mai ales īn hemoragiile arteriale.
Hemoragia subdurală este rară ocupānd locul trei ca frecvenţă după hemoragia peri-/intraventriculară şi hemoragia subarahnoidiană. Hemoragia subdurală este revărsat sanguin īntre dura şi arahnoidă. Se datorează rupturii venelor anastomotice corticale, sāngerărilor īn falx cerebri sau īn cortul cerebelului sau osteodiastazei occipitale īn prezentaţiile pelviene.
Clinic se poate manifesta prin hemipareză, convulsii focale, anomalii pupilare unilaterale care pot evolua acut, subacut sau cronic.
Investigaţii paraclinice: puncţia subdurală īn unghiul extern al fontanelei anterioare este pozitivă; FO arată īn 90% din cazuri hemoragii preretiniene; ETF şi CT relevă localizarea şi mărimea hemoragiei, precum şi forma sa tipică, semilunară (īn caz de hematom subdural cronic, acesta poate dobāndi şi formă de lentilă biconvexă datorită formării membranei subdurale), deplasarea sau nu a structurilor liniei mediane;
Tratamentul este neurochirurgical - drenaj subdural extern.
Hemoragia subarahnoidiană ocupă locul doi ca frecvenţă īntre hemoragiile nou-născutului. Ea reprezintă revărsat sanguin īntre arahnoidă şi pia mater.
Cauzele sunt asfixia la naştere şi forţele exercitate asupra craniului nou-născutului īn timpul expulziei normale.
Clinic, la prematur hemoragia subarahnoidiană este pusă īn umbră de hemoragia intraventriculară care, de obicei, o īnsoţeşte. La nou-născutul la termen poate fi asimptomatică sau cu simptome uşoare īn caz de sāngerare mică (caz īn care diagnosticul se pune prin puncţie lombară) sau īnsoţită de convulsii focale sau generalizate (de ziua a 2-a). Hemoragia masivă determină deteriorare neurologică rapidă, cu tetraplegie spastică, cu tulburări ale stării de conştienţă pānă la comă profundă.
Tratamentul este simptomatic cu medicamente anticonvulsivante.
Hemoragia periventriculară - intraventriculară
Ocupă primul loc ca frecvenţă şi gravitate īn cadrul hemoragiilor cerebrale la nou-născut, apărānd la 50% din prematurii sub 34 săptămāni de gestaţie.
Originea hemoragiei este matricea germinativă subependimară (periventriculară) care este foarte vascularizată. Se produce ruptura capilarelor, cu hemoragie care ulterior invadează ventriculii laterali, ventriculul III prin orificiile Monroe, se transmite īn ventriculul IV prin apeductul Sylvius şi īn spaţiul subarahnoidian pericerebral şi perimedular prin orificiile Maghendie şi Lushka.
Din punct de vedere etiopatogenic, există numeroşi factori predispozanţi sau determinanţi ai hemoragiei peri-/intraventriculare:
a. factori asociaţi cu prematuritatea :
- lipsa de maturare a peretelui vascular care este sărac īn fibre musculare şi de colagen;
- afectarea autoreglării cerebrovasculare (presiunea cerebrală este direct proporţională cu tensiunea arterială);
- asfixia şi hipotensiunea la naştere sunt frecvente la prematuri;
- tulburări hemostază (trombocitopenie, disfuncţii plachetare, deficit de factori de coagulare)
b. factori asociaţi cu sdindromul detresei respiratorii (scăderea pO2, creşterea pCO2, ventilaţia mecanică, pneumotoraxul);
c. tratamentul: bicarbonat de sodiu, agenţi presori, prostaglandine (pentru persistenţa de canal arterial).
Cuantificarea hemoragiei peri-/intraventriculare se face, clasic, īn 4 grade:
Grd.I : HMG (hemoragie īn matricea germinativă);
Grd.II: HMG + Hiv (hemoragie intraventriculară) ce ocupă sub 50% din ventricul (fără dilatarea acestuia);
Grd.III: HMG + Hiv ce ocupă mai mult de 50% din ventricul (cu dilatarea acestuia);
Grd.IV: HMG + Hiv masivă (cu dilatare) + Hip (hemor. Intraparenchimatoasă);
Clinic Volpe a descris īn 1974:
- Sindrom catastrofic datorat unei hemoragii masive instalate brutal, cu evoluţie rapidă de minute sau ore, cu comă, hipoventilaţie sau apnee, convulsii tonice sau rigiditate prin decerebrare sau flaciditate, bombarea fontanelei, scăderea Hb;
- Sindrom intermitent, īn caz de hemoragii cu instalare lentă, cu evoluţie īn ore sau zile, cu convulsii, hipotonie, lipsa urmăririi cu privirea, sindrom neurologic.
Sechelele : - hidrocefalie posthemoragică;
- LPV (leucomalacie periventriculară);
- Porencefalie;
- Encefalomalacie multichistică.
Tratamentul are drept obiective reducerea presiunii intracraniene, reducerea dimensiunilor ventriculare şi reexpansionarea masei cerebrale şi se ppoate realiza prin mai multe metode: puncţie decompresivă īn unghiul extern al fontanelei, drenaj ventricular extern, drenaj ventriculo-peritoneal.
II. Subtentoriale: hemoragia intracerebeloasă.
25% dintre prematurii cu vārstă de gestaţie mai mică de 32 săptămāni fac hemoragie intracerebeloasă (de manţionat faptul că cerebelul, sub 32 săptămāni prezintă zonă germinativă).
Cauzele hemoragiilor de fosă posterioară sunt fie traumatice (traumatismul tentorial, osteodiastaza occipitală), fie chimice (agresiunea hipoxic ischemică).
Clinic, sāngerări relativ mici determină compresiunea trunchiului cerebral, hidrocefalie acută, convulsii, tulburări respiratorii.
Tratamentul este foarte controversat. Drenajul chirurgical este posibil uneori, dar pediatrii preferă tratament suportiv īn serviciile de terapie intensivă şi remedierea cauzelor (diateze hemoragice, CID, policitemie).
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
