 |  |
| |
Suspectăm procesul de cronicizare a unei hepatite acute atunci când simptomele din faza acută (dacă o putem identifica) persistă peste 6 luni, cu persistenţa creşterii transaminazelor, cu modificări histologice active şi marcheri virali persistenţi. Creşterea de 2-5-8 ori a valorilor transaminazelor cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru dignosticul de HC postnecrotică sau virală.
Etiologie
HC virale pot fi determinate de infecţia cronică cu virusurile: B, B+D, C, B+D+C, citomegalovirus şa.
Progresiunea infecţiei acute cu virusurile hepatitice şi cronicizarea se datorează raportului care se stabileşte între replicarea virală şi statusul imunologic al organismului gazdă.
Hepatita virală B
Virusul hepatitic B este un virus ADN. De la punerea la punct a metodelor de diagnostic serologic, după anii 1970, calea principală de contaminare este cea sexuală şi verticală, de la mamă la făt, hemodializă.
În ţările în curs de dezvoltare se transmite şi prin manopere invazive cu instrumente inorect sterilizate, tratamente stomatologice, acupunctură, şa.
Replicarea virusului se face hepatic (este prevalentă şi se desfăşoară în nucleul şi citoplasma celulei gazda) şi extrahepatic (sistemul ganglionar periferic şi monocite). Fiind un virus ADN se poate integra în genomul hepatocitelor cu inducerea carcinogenezei hepatice.
Infecţia acută cu VHB are o perioadă de incubaţie de 60-180 de zile. Hepatita acută B debutează insidios, la 2/3 din cazuri boala evoluează asimptomatic. In 85% infecţia acută este autolimitată iar vindecarea histologică se produce în 6 luni de la primoinfecţie. În 10-15% din cazuri se cronicizează. In 1% din cazuri reacţia imună la infecţia iniţială are caracter exploziv cu evoluţie către hepatita fulminantă.
Forma completă a virusului B este particula DANE, prezentă în hepatocitele (\"ground glass hepatocites\") şi în sânge în perioadele de viremie (poate fi determinată prin PCR).
Învelişul conţine o determinantă puternic antigenică - Ag HBs. Apar în sânge chiar în faza nonreplicativă de boală, la majoritatea pacienţilor infectaţi. Ag Hbs este primul marcher care apare după infecţia cu VHB, înaintea semnelor clinice sau a creşterii transaminazelor. Persistenţa peste 6 luni indică cronicizarea.
Anticorpii anti HBs (Ac anti HBs) apar după dispariţia AgHBs, persistă indefinit şi au au rol protectiv pentru reinfecţie. Dacă anticorpii apar înaintea dispariţiei Ag HBs (10-20% din cazuri), se formează complexe imune circulante (CIC) responsabile de manifestările mediate de CIC : glomerulonefrita (membranoasă, membrano-proliferativă, sau mezangioproliferativă), poliarterita nodoasă şi crioglobulinemia esenţială mixtă.
Ag HBe este o proteină solubilă prezentă sub înveliş. Ag Hbe apare imediat după Ag HBs şi prezenţa lor arată replicarea virală activă şi contagiozitate maxima.
Apariţia Ac anti Hbe marchează seroconversia care se produce la scurt timp după maximul citolitic, înaintea dispariţiei AgHBs. Acest stadiu este stadiul imunologic activ şi marchează eliminarea infectiei VHB.
Tabel Mercherii infecţie cu virusul hepatitic B
HEPATITA ACUTA B CRONICA B
Ag HBs Prezent-dispare Prezent-persistent
Ac anti HBc IgM Prezenţi, titruri mari Titruri mici/absenţi
Ac HBc Prezenţi Prezenţi
Ag Hbe/Ac Hbe Ag prezenţi cu sero- Ag Hbe/Ac Hbe
conversie la Ac
ADN-VHB Prezent-dispare Prezent, persistă
Ac HBs Apar în convalescenţă De regulă absenţi
Sub înveliş se găseşte nucleocapsida: miezul sau \"core\" puternic antigenic şi imunogenic: Ag HBc. \"Core\" nu circulă în sânge, se găseşte numai în hepatocite.
Ac HBc apar înaintea Ac HBs şi pesistă indefinit. Distincţia dintre infecţia acută şi cea cronică VHB se face prin clasa de Ac: Ac HBc din clasa IgM = infecţie recentă, sub 6 luni. Persistenţa peste 6 luni indică un risc crescut de cronicizare a infectiei cu VHB. Ac HBc din clasa IgG = infecţie cronică de peste 6 luni.
În stadiul replicativ al infecţiei VHB, de maximă contagiozitate, sunt titruri mari de ADN-VHB circulante în ser.
Diagnosticul (+) de infecţie VHB presupune un diagnostic virusologic complet:
- determinarea marcherilor care atestă infecţia VHB - Ag HBs.
- determinarea marcherilor de infectivitate - Ag HBe, Ac Hbe, ADN-VHB.
- tuturor pacienţilor cu Ag HBs(+) li se fac determinări pentru virusurile D şi C.
Prezenţa unor titruri mici de Ac anti HBc IcM indică un proces hepatic activ şi reprezintă un parametru util în instituirea şi monitorizarea tratamentului cu interferon.
In hepatita B profilul serologic este util în definirea statutului de hepatită cronică.
Profilaxia infecţiei VHB se face prin vaccinare:
- perinatal la nn. din mame cu AgHBs (+): HBIG (Imunoglobuline specifice hepatitei B) + vaccinarea nn. la naştere.
- prin contact sexual: HBIG +/- vaccin;
- contact casnic cu un adult acut - fără tratament;
- copil sub 12 luni cu mama (+) HBIG +/- vaccin;
-expunere cutanată sau mucoasă: HBIG +/- vaccin.
Hepatita virală Delta
Virusul hepatitic D (VHD) se găseşte doar în prezenţa VHB, important în medierea mecanismelor patogenetice ale VHD, fără rol în replicarea virală.
VHD şi VHB se găsesc în raport de coinfecţie-suprainfecţie. Suprainfecţia cu VHD influenţează evoluţia hepatitei cronice şi poate duce la rezistenţa la tratamentul cu interfron.
Marcherii serologici din hepatita Delta sunt Ag VHD, Ac VHD şi ADN-VHD.
In infecţia acută acţiunea de supresie a replicării virale a VHB exercitată de VHD scade nivelul AgHBs sub limita de detectare şi creeaza probleme diagnostice.
Titrurile persistente ale Ac VHD indică evoluţia spre cronicizare. Ag VHD poate fi evidenţiat în hepatocite, prin tehnci de imunofluorescenţă sau imunohistochimie.
ARN-VHD poate fi depistat în ser prin tehnici de hibirdizare moleculară.
Tabel 36. Manifestările extrahepatice pot fi asociate infecţiei cronice cu virus C (VHC) şi/sau B (VHB)
. Porfiria cutanată tardiă HCV frecventă
. Glomerulonefrita HCV/HVB frecventă
. Crioglobulinemie HCV frecventă
. Sialoadenita HCV discutabil
. Lichen plan HCV probabilă
. PAN HCV frecventă
. Alte manifestări autoimune:
Eritem nodos
Eritem multiform
Polimiozita HCV
Tiroidite
Diabet zaharat
Sd. Behcet
Artrite seronegative nonerozive
Hepatita cronică C
Virusul C (VHC) este un virus ARN monocatenar care nu se integrează în genomul hepatocitar. Hepatita C se transmite prin sânge şi preparate de sânge (este mai frecventă la drogaţi, alcoolici, hemodializaţi şa).
Tabloul clinic
HC cu VHC este moderat simptomatică, uneori fenomenele generale extrahepatice por să semnaleze prezenţa infecţiei virale C (tabelul 36).
Principala manifestare clinică este astenia şi fatigabilitataea. Din acest motiv diagnosticul este de regulă tardiv, în stadii avansate de HC, ciroză sau hepatocarcinom, motiv pentru care este considerată o boală severă.
Diagnosticul serologic
Marcherii serologici ai infecţiei VHC sunt Ac VHC (ELISA II, III) şi ARN-VHC.
Prezenta ARN-ului viral în sânge :
- diferenţiază infecţia activă de boala vindecată,
- confirmă infecţia în perioada de fereastră imunologică (înaintea apariţiei Ac VHC),
- confirmă infecţiozitatea la pacienţii Ac VHC(+)
- permite evaluarea tratamentului cu interferon.
Principii de tratament în HC virale
Tratamentul hepatitelor cronice virale se face cu imunomodulatoare şi analogi de nucleozide cu scopul de a scădea replicarea virală şi inducerea seroconversiei Ag viral la Ac şi clerence-ul viral.
Tratamentul HC cu VHB
Indicaţiile tratamentului antiviral în hepatita B
1. replicare activă - AgHbe/Ac Hbe, AND-VHB + AcHBc tip IgM;
2. aspect histologic de hepatită activă;
3. nivel anormal de ALAT;
4. Hb: 12-13g/dl; leucocite > 3000/mmmmc; trombocite > 100000/ mmc; IQ >60%; BI T ≤ 3 mg/dl; serinemie ≥ 3g/dl.
Contraindicaţii:
1. boală hepatică de altă etiologie decât virală (hemocromatoza, boala Wilson şa);
2. pacient cu transplant renal, hepatic, cardiac;
3. afecţiuni cronice (pulmonare, cardiace, diabet zaharat, hematologice, renale, neurologice, psihiatrice şa).
Atenţie ! în timpul tratamentului cu interferon se vor lua măsuri de contracepţie şi nu se va consuma alcool.
Posologie:
-Interferon (IFN ) + Lamivudină (imunomodulator):
-INF -2b: 5-10 mil. sc/3 /săpt timp de 16 săpt.
Durata terapiei cu interferon este 4-12-16 luni. Succesul tratamentului apare sub 40%, cu dispariţia Ag Hbe şi ADN-VHB.
Reacţii la tratamentul cu IFN:
-sindromul pseudogripal (oboseala, febră, cefalee, mialgii, artralgii) se combat cu 2 tablete de paracetamol;
-simptome neuropsihiatrice (depresie, iritabilitate, somnolenţă);
-hematologice (granulocitopenie, trombocitopenie);
Monitorizarea tratamentului cu IFN se face prin numărul leucocitelor, trombocitelor, bilirubinei. Dacă leucocitele scad sub 2000/mmc sau trombocitele sub 50000/mmc dozele de interferon se reduc sau se întrerup.
Lamivudina inhibă ADN polimeraza şi suprimă replicarea virală. Se adm. 100mg/zi timp de 1 an. Nu are reacţii adverse.
Tipuri de răspuns la tratament:
1. După criteriul eficienţă :
- Răspuns complet: - dispare ADN VHB/Ag HBe/Ag HBs
- ALAT normal
- ameliorare histologică
- Răspuns parţial: persistenţa Ag HBs
- Fără răspuns
2. Criteriul temporal:
- Răspuns susţinut: complet/parţial peste 6 luni
- Nesusţinut: sub 6 luni
- Reactivare: ↑ ALT, reapariţia Ag Hbe după negativarea iniţială.
Tratamentul HC cu VHB/VHC + VHD se face prin administrarea de interferon alfa de 3 ori pe săptămână timp de 12 luni.
Tratamentul HC cu VHC se face cu:
- PEG-INF+ ribavirină săptămânal.
- La cei care nu au răspuns - peg-INF alfa 2b-1,5 mcg/Kg săptămânal + ribavirina 800mg/zi.
Factori predictivi ai răspunsului favorabil la tratament sunt:
- infecţie recentă
- infecţie la vârstă tânără
- infecţie non-transfuzională
- sexul feminin
- normoponderali
- nivel crescut ALT preterapeutic
- viremia redusă
- absenţa cirozei.
Răspunsul la tratament pate fi complet dacă transaminazele revin la normal şi dispare ARN VHC). Dacă transaminazele scad cu 50% răspunsul este parţial (persistă ARN VHC).
Recăderea înseamnă reapariţia viremiei în timpul tratamentului sau imediat după oprirea lui. Pacienţii cu ARN VHC negativ la 6 luni de la terminarea tratamentului pot fi considerati vindecaţi.
În hepatitele C şi/sau B +/- D confirmate se face vaccinarea anti hepatită A.
Hepatitele autoimune (HAI)
Definiţie
HAI apar cu precădere la femei, cu icter şi colestază, hipergamglobulinemie şi prezenta autoanticorpilor tisulari şi răspuns pozitiv la terapia imunosupresoare.
Etiopatogenia HAI nu se cunoaste exact, apar prin defect de modulare a răspunsului limfocitelor T supresoare care permit limfociltelor B să producă autoanticorpi antitisulari.
Aspectul histologic nu este specific. Ativitatea necroinflamatorie este severă cu afectarea arhitecturii lobulare, dar fără leziuni ale ductelor biliare.
Tabloul clinic
Simptomatologia este nespecifică (astenie, fatigabilitate, subicter) sau poat fi asimptomatice ani de zile.
Evoluează în pusee şi simptomatologia variază în intensitate între perioadele de latenţă şi cele active.
În stadii avansate avem semne de ciroză cu icter şi colestază: steluţe vasculare, icter sclerotegumentar, prurit, hepatosplenomegalie, ascită şa. Fenomenele de hipersplenism sunt frecvente, dar anemia şi trombocitopenia pot să aibă şi o componentă autoimună.
Afecţiunea este sistemică:
. Afectarea renală apare la 50% din cazuri, de tip glomerular.
. Afectare endocrină
- aspect cushingoid, acnee, hirsutism, vergeturi cutanate.
- hipertrofie de tiroidă cu tireotoxicoză sau mixedem. Pot fi prezente anemii hemolitice autoimue, cu testul Coombs pozitiv.
. Pulmonar pot să apară infiltrate pulmonare tranzitorii, alveolita fibrozantă şi rareori hipertensiune pulmonară.
Tablou biologic
Citoliză hepatică, hiperbilirubinemie, hiper gama globulinemie. Albuminele şi timpul de protrombină sunt scăzute.
Marcherii imunologici în HAI:
. Anticorpi antinucleari: ANA
. Anticorpi anti fibră musculară netedă: ASMA
. Anticorpi anti microsomali hepatici şi renali: - ANTI LKM1
- ANTI LKM2
- ANTI LKM3
. Anticorpi anti antigen solubil hepatic: ANTI SLA
Clasificarea HAI se face în funcţie de anticorpii circulanţi (markeri imuno-serologici (tabel 37).
Tipul I afectează mai ales sexul feminin cu două vârfuri de prevalenţă, unul în copilarie, al doilea post menopauză. Ciroza apre în aproximativ 50% şi răspunsul la glucocorticoizi este bun
Tipul II este particulară copilului. Hipergamaglobulinemia este impresionantă şi asocierea cu VHC şi alte boli autoimune este frecventă.
Tipul III predomină la sexul feminin, ciroza este foarte frecventă, gamaglobulinele sunt moderat crescute şi răspunde bine la corticoizi.
Subtipurile de graniţă apar prin interferenţa HAI cu infecţiile virale înspecial C sau alte boli autoimune.
Tabel 37. Tipurile de HAI după autoanticorpi prezenţi
HAI Anticorpi antinucleari (ANA) Ac anti musc. neted (SMA) Ac. antimi-
tocondriali (AM) Ac.anti LKMl Anticorpi AntiSLA
Tip I (lupoidă) + + - - -
Tip II a - - - + -
Tip II b cu ARN-VHC (+) - - - + -
Tip III - ± ± - ±
Diagnosticul pozitiv este serologic şi histologic
- creşterea transaminazelor cu raport FAL/TGP sub 3;
- nivelul gamaglobuline IgG peste 1,5;
- titrul anticorpilor uzuali peste 1/80 la adult (1/20 la copii) ;
- absenţa marcherilor virali ;
- fără consum de alcool , consum de droguri sau substanţe hepatotoxice .
- Proba terapeutică cu răspuns faorabil la glucocorticoizi, şi recidivă după sistarea tratamentului.
Tratamentul HAI fără markeri virali se face cu doze mari de glucocorticoizi cu răspuns de regulă favorabil.
Terapia combinată constă în asociere de Prednison (2 mg/kgc/zi) şi Azathioprină (1-2 mg/kgc/zi). Se începe cu doza de atac timp de 4-6 săptămâni, urmate de tratament de întreţinere când se menţine doza de Azathioprină iar Prednisonul se scade progresiv în 2-3 luni, trecându-se la terapia alternă (doză compatibilă cu TGP/TGO normale). Tratamentul este lung, necesită supraveghere, iar întreruperea poate anula remisiunea şi determină recidive.
Monoterapia presupune administrarea de Prednison, Ciclosporină, Tacrolimus (FK 506), Mofetil, anticorpi anti-celule T sau peptide blocante HLA.
Tratamentul de elecţie în stadiul de ciroză este transplantul hepatic.
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
