 |  |
| |
Pleurita
Definiţie
Inflamaţie a seroasei pleurale, fără revărsat lichidian, având ca substrat anatomopatologic depunerea de fibrină pe suprafaţa pleurei.
Etiologie
Se întâlneşte în tuberculoza pulmonară, reprezentând fie faza incipientă sau de convalescenţă a unei pleurezii serofibrinoase, fie o manifestare de sine stătătoare. Mai poate apărea în diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene, virotice, abcese pulmonare, bronşectazii.
Tabloul clinic
Debutul poate fi insidios sau brusc, cu febră, dureri toracice, accentuate de tuse şi respiraţie.
Simptomele principale:
- Durerea toracică obligă pe bolnav să se culce pe partea afectată, pentru a pune în repaus hemitoracele bolnav.
- Tusea este uscată şi dureroasă. Semnul fizic principal este reprezentat de frecătura pleurală. Semnele generale aparţin bolii principale. Uneori apar transpiraţii şi inapetenţă.
Evoluţia se face fie către vindecare în 2-3 săptămâni, fie către o pleurezie serofibrinoasă.
Tratamentul constă în repaus la pat, analgezice, antipiretice (Antinevralgic, Alindor, Algocalmin, Acid acetilsalicilic) şi revulsive aplicate local (termofor, pernă electrică, sinapsime, ventuze). În caz de dureri intense, se pot face infiltraţii cu Novocaină sau Xilină 1%.
Pleureziile exudative
Definiţie
Pleureziile sunt definite de acumularea de lichid în cavitatea pleurală
Etiologie
După natura şi aspectul lichidului se deosebesc:
- pleurezia serofibrinoasă (tuberculoză pulmonară, etc.);
- pleurezia purulentă sau empiemul pleural (în tuberculoză pulmonară, pneumopatii diverse);
- pleurezia hemoragică (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoză pulmonară).
Pleurezia serofibrinoasă
Pleurezia serofibrinoasă este o inflamaţie acută a pleurei, caracterizată prin prezenţa unui exudat în cavitatea pleurală.
Etiopatogenie
Tuberculoza pulmonară reprezintă încă cea mai frecventă cauză, până la 50-55%, dintre pleureziile serofibrinoase este pleurezia TBC. Se presupunea în trecut că orice pleurezie serofibrinoasă care nu îşi dovedeşte cauza este de natură tuberculoasă. Pleurezia exudativă serofibrinoasă este adesea prima manifestare clinică a tuberculozei, ea apare în săptămânile sau lunile care urmează primoinfecţiei. Diseminarea se produce pe cale hematogenă şi în special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant îl frigul, umiditatea şi bolile care scad rezistenţa organismului.
În ultimele decenii a crescut frecvenţa altor cauze de pleurezii serofibrinioase, relativ frecvente în prezent:
- neoplazică (25-30%);
- virală
- cardiacă (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat)
- reumatismală,
- pleureziile decapitate (secundare unor pneumopatii bacteriene grave, tratată cu antibiotice),
- pleureziile din colecţiile subdiafragmatice (cu sediul în dreapta), secundare pancreatitelor cronice (în stânga), cirozelor hepatice, colagenozele (în special lupusul eritematos diseminat).
Morfopatologie
Pleurezia serofibrinoasă este precedată de obicei de o pleurită. Pleura este edemaţiată, eritematoasă şi acoperită de depozite de fibrină. Dacă procesul progresează, se formează exudatul - un lichid clar, de culoare galbenă. Procesul inflamator se poate vindeca fără sechele. Uneori, foiţele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi parţiale sau totale (fibrotorax).
Tabloul clinic
Simptomatologie
Debutul este brutal în mai mult de jumătate din cazuri, cu junghi toracic violent, iradiind uneori în abdomen sau umăr, exagerat de mişcările respiratorii şi calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate şi febră, care în 2 - 3 zile atinge sau depăşeşte 39°.
Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilară, febra crescând progresiv. Alteori este latent, exudatul constituindu-se fără zgomot şi fiind descoperit întâmplător.
În perioada de stare, care durează de la 5 zile până la 3 săptămâni, febra este constantă, "în platou" (39-40°), mai rar neregulată, iar junghiul toracic, diminuat sau dispărut. Apar dispnee, tuse uscată, obositoare, scurtă, mai ales când bolnavul se aşează în pat, şi paloare.
Examenul fizic prezintă semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea vibraţiilor vocale şi a murmurului vezicular, matitate şi suflu pleuretic.
Forme clinice
1. Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă este forma cea mai frecventă şi apare la adolescenţi şi adulţi tineri. Este precedată de o primoinfecţie sau de semne de impregnare bacilară. Debutul este progresiv. Exudatul este dominat de limfocite. Chiar în cazurile BK negative, dacă bolnavul este tânăr şi pleurezia trenantă, se instituie tratamentul cu tuberculostatice.
2. Pleurezia care însoţeşte sau urmează pneumonia bacteriană apare fie în prima săptămână de evoluţie a procesului pneumonic (pleurezie parapneumonică), fie în convalescenţa pneumoniei (metapneumonică). Exudatul este bogat în polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinţa de a evolua spre empiem.
3. Pleurezia reumatismală apare la copil şi adolescent; coexistă cu puseul de reumatism poliarticular acut. Exudatul este redus şi conţine multă fibrină, albumină şi celule endoteliale.
4. Pleurezia neoplazică apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evoluează afebril, lichidul se reface după evacuare şi prezintă celule neoplazice.
Adeseori poate fi hemoragică.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de apariţia, de obicei bruscă, la un bolnav tânăr, a unei stări febrile însoţite de dureri toracice şi tuse seacă. VSH este constant accelerată; leucocitoza cu polinucleoză apare din primele zile.
Puncţia exploratorie precizează natura lichidului, care este un exudat bogat în albumine cu reacţia Rivalta pozitivă (vezi figura de mai jos), conţinând numeroase limfocite. Bacilul Koch se găseşte excepţional, însă inocularea lui la cobai poate provoca o infecţie tuberculoasă.
Examenul radiologic precizează existenţa şi volumul colecţiei lichidiene, exudatul apărând ca o opacitate bazală intensă şi omogenă, cu partea superioară neprecis delimitată.
Diagnosticul diferenţial al pleureziilor serofibrinoase
Principalul diagnostic al pleureziilor serofibrinoase este ecel etiologic (tabelul 15).
Tabelul 15. Diagnosticul diferenţial al pleureziilor serofibrinoase
Etiologie Caractere diferenţiale
Pleurezii neoplazice Vârsta (peste 40 de ani).
Exudat serohemoragic.
Evoluţie cronică (pleurezii de nesecant).
Focar neoplazic primar (toracic sau extratoracic) sau limfom malign.
Examen histopatologic pozitiv (puncţie - biopsie pleurală, biopsie ganglionară periferică, biopsie bronşică, etc.).
Examen citologic pozitiv (lichid pleural, spută).
Pleurezii bacteriene (parapneumonice) Context radioclinic de pneumonie (sau bronhopneumonie) bacteriană.
Exudat serocitrin sau tulbure, cu predominanţa granulocitelor neutrofile în formula celulară.
Izolarea agentului patogen din exudat şi/sau spută.
Răspuns terapeutic la chimioterapia antibacteriană.
Pleurezii virale (virusuri, rickettsii, chlamidii, micoplasme) Context epidemic.
Pneumopatie acută de tip viral.
Exudat de volum mic, spontan regresiv.
Altă etiologie improbabilă (diagnostic de eliminare)
Seroconversiune la antigenii în cauză.
Pleurezii cardiace Insuficienţă cardiacă, mai frecvent globală.
Revărsat uni- sau bilateral însoţit de cardiomegalie (radiologic), localizare preferenţială în dreapta.
Caracter de transsudat (proteinopleurie): sub 2,5 g% sau între 2,5 şi 3,5 g%.
Resorbţie sub tratament diuretic şi cardiotonic.
Pleureziile infarctelor pulmonare Vârsta (medie sau avansată).
Prezenţa condiţiilor de risc embolic crescut (stază vasculară, hipercoagula-bilitate sanguină, traumatisme, etc.)
Context radioclinic, concludent sau sugestiv.
Exudat (uneori transsudat) de volum mic uni- sau bilateral; serocitrin sau serohemoragic.
Pleurezia cu eozinofile Exudat serofibrinos sau serohemoragic, de volum mic sau mediu, formulă celulară cu procent ridicat de eozinofilie (10-80%).
Etiologie neunitară (infiltrate Loeffler ascaridiene, astm bronşic, hemopatii maligne, poliarterită nodoasă, eozinofilie tropicală, şa
Pleurezii fungice parazitare şi cu protozoare Foarte rare.
Evidenţierea agentului patogen în lichidul pleural, spută, fecale, etc.
Context radioclinic şi paraclinic sugestiv (echinococoză, micoze exotice, şa.)
Pleurezii de origine pancreatică Coexistenţa manifestărilor abdominale ale bolii (pancreatopatie cronică sau acută, cancer pancreatic).
Sediul stâng al revărsatului.
Exudat serohemoragic sau hemoragic cu amilazopleurie crescută.
Pleurezii cirotice Context de ciroză hepatică.
Ascită asociată (preexistentă).
Transsudat pleural abundent şi insensibil la evacuare (refacere rapidă).
Pleurezii lupice Pleurezie exudativă acută cu revărsat mic sau mijlociu, deseori bilateral, frecvent asociată cu pericardită.
Afectare concomitentă a altor organe (piele, articulaţii, rinichi)
Teste imunologice pozitive (celule lupice în sânge şi exudatul pleural, anticorpi antinucleari, şa).
Pleurezii în artrita reumatoidă Pleurezie exudativă cu evoluţie cronică la bărbaţi de vârstă medie sau înaintată.
Revărsat mic sau mediu, cu glicopleurie scăzută la valori extreme şi tendinţă la îngroşare pleurală.
Artrită reumatoidă preexistentă diagnosticată clinic şi paraclinic.
Sindrom Meigs Ascită + hidrotorax (transsudat) la femei.
Tumoare pelvină (fibrom ovarian, cistadenom, adenocarcinom)
Dispariţie după extirparea tumorii.
Evoluţia
Evoluţia pleureziilor serofibrinoase depinde de afecţiunea cauzală. De ex în pleureziile neoplazice evoluţia este a cancerului bronşic pe care îl însoţeşte.
Complicaţii
- prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusă, pericardită, ascită),
- suprainfecţie cu empiem pleural,
- complicaţii legate de paracenteză,
- insuficienţa respiratorie în cazul colecţiilor masive, bilaterale
- simfize pleurale.
Prognosticul
imediat este în general bun pentru pleurezia tuberculoasă, dar cel îndepărtat este rezervat, deoarece tuberculoza apare destul de frecvent, în special în primii 3 ani după boală, motiv pentru care tratamentul trebuie să fie corect, complet şi îndelungat.
Tratament
Tratamentul igieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat în tot timpul perioadei febrile. Camera trebuie să fie încălzită potrivit şi bine aerisită; regimul alimentar va fi bogat în calorii şi vitamine, la început hidrozaharat şi apoi progresiv divrsificat.
1. Tratamentul etiologic:
- în pleureziile netuberculoase, tratamentul este al bolii de fond (pneumonie bacteriană sau virotică, reumatism poliarticular acut, cancer bronşic, etc.).
- în pleurezia tuberculoasă, tratamentul constă în administrarea tuberculostaticelor, Durata tratamentului trebuie să fie de aproximativ 2 ani (la început în doze de atac şi apoi tratament de consolidare).
2. Tratamentul patogenic:
- constă în administrarea de corticoiz, folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului şi al derivaţilor săi. Se administrează Prednison sau Superprednol cât timp lichidul este prezent (5-6 săptămâni), în special în formele zgomotoase. Se începe cu 25-30 mg Prednison şi se scade 1 comprimat la 5 zile. Regimul desodat, alcalinele şi vit. K asigură protecţia, corticoterapia nu evită simfiza pleurală.
3. Tratamentul simptomatic urmăreşte combaterea durerii cu analgetice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazonă, Algocalmin, Antidoren), a tusei (Codeină) şi a dispneei (oxigen), dar mai ales evacuarea lichidului. Toracocenteza este indicată în revărsatele abundente, evacuarea făcându-se precoce, de preferinţă în a doua zi după instituirea tratamentului etiologic.
4. Kineziterapia este una din marile descoperiri ale pneumologiei. Gimnastica respiratorie este progresivă cu şedinţe scurte şi repetate.
5. Măsurile generale sunt nespecifice şi constau din alimentaţie diversificată, hipercalorică, hiperprotzeică bogată în vitamine naturale la care se adaugă gimnastica respiratorie, care se instituie imediat după dispariţia exudatului pleural
6. Control radiologic la 6 luni în primii doi ani şi apoi anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.
| Copyright 2005-2013 Contact | Adauga articol | Politica de confidentialitate |
