Pielonefritele sunt boli renale tubulointerstižiale acute şi cronice produse de diverse infecţii microbiene. Prin leziunile morfopatologice şi funcţionale apariţin tubulonefritelor, dar prin etiopatogenie şi simptomatologie sunt strāns legate de infecţiile căilor urinare joase, motiv pentru care trebuiesc discutate atāt īn cadrul mai larg al infecţiilor căilor urinare cāt şi ca nefropatii tubulointerstiţiale.

Cracterele generale ale infcţiilor urinare

Definiţie
Modificări clinice, funcţionale şi morfologice secundare colonizării şi multiplicării bacteriilor īn căile urinare care determină:
- infecţie urinară joasă,
- infecţie urinară īnaltă (pielonefrite).

Etiologia
1. Bacterii:
a. E. Coli - cel mai frecvent,
b. Klebsiella,
c. Proteus,
d. Staphilococcus,
e. Alţi germeni.

2. Factori favorizanţi
- uropatici:
. refluxul vezico - ureteral
. leziuni obstructive ale căilor urinare (litiaza urinară, malformaţii congenitale obstructive şa),
. deficit imunologic congenital sau dobāndit
. cateterizarea repetată a uretrei
. adenom de prostată cu golire incompletă a vezicii urinare,
- neuropatici:
. boli metabolice: DZ
. sexul feminin - uretră scurtă,
. igienă perineală deficitară,
. constipaţie cronică şa.

Patogenie
Infecţia urinară se produce pe 2 căi:
- calea ascendentă - cea mai frecventă : iniţial se produce aderenţa bacteriană de epiteliul urinar este posibilă datorită unor factori de virulenţă bacteriană: frimbii care determină ataşarea bacteriilor pe celulele epiteliului urinar cu colonizarea bacteriană a acestuia.

Īn prezenţa unor factori favorizanţi aceeastă fază de aderenţă bacteriană este urmată de multiplicare bacteriană cu eliberarea de endotoxine care determină un grad variabil de pareză a musculaturii netede a căilor urinare cu stază īn arborele urinar. Staza favorizează ascensionarea infecţiei şi colonizarea bactriană a rinichiului cu apariţia pielonefritelor ascendente.
- calea hematogenă este rară: apare la imunodeprimaţi şi īn stări septice.
Tablou clinic:
Simptome urinare (apar şi īn infecţiile joase şi īn infecţile urinre īnalte):
o Polakiurie,
o Disurie,
o Urina tulbure - cu miros neplăcut,
o Uneori hematurie macroscopică (īn cistita hemoragică).
Simptomele generale apar doar īn infecţile urinare īnalte:
o Febră,
o Frison,
o Stare generală influenţată.
+/- Simptome digestive:
o Greţuri,
o Vărsături,
o Inapetenţă.
Examenul obiectiv:
Īn infecţiile urinare joase (cistite):
o sensibilitate la palpare suprapubiană
Īn infecţiile urinare īnalte (pielonefrite):
o Manevra Giordano pozitivă
o Strare generală alterată
o Puncte ureterale sensibile de regulă bilateral īn
pielonefritele neuropatice

Examene paraclinice
. examenul sumar de urină:
īn sediment : frecvente leucocite, floră
+ Īn PNA : - sunt prezenţi cilindri leucocitari ceea ce atestă leucocituria īnaltă (prin mulaje de tubi)
- proteinurie sub 1g/24 de ore prin proteinurie tubulară sau prezenţa bacteriilor īn cantitate mre )peretele bacterian este de natură proteică).
. confirmarea diagnosticului prin urocultură cu antibiogramă. Efectuarea corectă a uroculturii presupune o toaletă prealabilă locală riguroasă, recoltare din prima urină, (īnainte de orice tratament antibiotic), din jetul mijlociu cu īnsămānţare rapidă pe medii de cultură:
. Peste 100.000 de germeni/ml se consideră urocultură pozitivă → infecţie urinară sigură,
. Īntre 100.000 - 10.000 germeni/ml → infecţie urinară posibilă dar incertă → se repetă urocultura,
. Īntre 10.000-1.000 germeni/ml → contaminare bacteriană a urinei prin defecte de colectare → repetarea uroculturii īn condiţii corecte.

. Sub 1.000 de germeni / ml → uroculturi negative.
Urocultura poate fi pzitivă şi īn infecţile joase şi īn cele īnalte, dar bacteriile care provin din ţesutul renal sunt imunofluorescente īn lumina polarizată deoarece sunt tapetate cu antiorpi.
Investigaţii biochimice
- Teste bioumorale inflamatorii: VSH, Fibrinogen, PCR sunt crescute doar īn pielonefrite.
- Hemoleucogramă, glicemie. Īn pielonefrite apare leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stānga a formulei leucocitare. Anemia este prezentă doar īn acutizările de PNC (criteriu de diagnostic diferenţial).
- Funcţia renală este evaluată prin retenţia azotată: uree, creatinină, acid uric, şi probe funcţionale: clearence la creatinină.
Examene imagistice
Ecografia poate exclude: hidronefroza, calculii, abcesul perirenal şa.
Urografia: este utilă īn malformaţii renale, reflux ureetro-vezical şa dar nu se efectuează īn perioada febrilă sau oligoanurică.
Diagnosticul pozitiv al infecţiilor urinare presupune stabilirea:
Sediului infecţiei - īnaltă:
 PNA
 PNC acutizată
- joasă - cistită
Diagnosticului etiologic cu evidenţierea egentului patogen prin :
- urocultură cu testarea sensibilităţii germenilor prin antibiogramă
- depistarea unor factorii favorizanţi: litiază, reflux, malformaţii şa implicaţi īn infecţiile recidivante.
Criterii diagnostice pentru pielonefrită acută
 Clinice:
. febra īnaltă,
. dureri lombare,
. sindrom urinar,
. manevra Giordano pozitiv, punctele ureterale dureroase.
 De laborator:
. piurie, prezenţa cilindrilor leucocitari īn sedimentul urinar,
. bacteriurie cu uroculturi pozitive ; Īn bacteriuriile īnalte bacteriile sunt īmbrăcate cu Ac specifici (vizibili īn imunofluorescenţă),
. leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stānga,
. VSH, PCR crescute,
. +/- retenţie azotată - rareori şi reversibilă,
. +/- capacitate de concentrare a urinii scăzută - reversibil
. +/- clearance-ul de creatinină serică scăzut - reversibil,
. Eco: nefromegalie bilaterală (PNA) sau rinichi mici asimetrici īn PNC
. īn frison, hemoculturile pot fi pozitive
Pielonefrita cronică (PNC)

Definiţie
Este o boală cu evolutie cronică, carcterizată prin inflamaţia ţesutului interstiţial renal, cu evoluţie progresivă spre insuficienţă renală. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni renale.
Tabloul clinic de PNC se contureză după luni sau ani de la episodul acut de pielonefrită, de regulă cu infecţii urinare repetate, fiecare puseu de acutizare adăugānd noi leziuni renale.
Alteori evoluţia este latentă, diagnosticul fiind stabilit īn faza de insuficienţă renală, cu semne generale: stări de subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseală, scăderea apetitului anemieşi retenţie urinară progresivă.
Diagnosticul pozitiv de PNC se bazează pe semnele clinice, leucociturie şi bacteriurie cu uroculturi pozitive, poliurie cu densitate urinară scăzuta, retenţie ezotată, anemie cronică normocitară (diagnostic diferenţial cu pielonefrita acută uremigenă), ecografic rinichi mici asimetrici cu contu boselat.
Evoluţia este īndelungată, dar progresivă spre insuficienţă renală cronică.

Tratamentul infecţiilor urinare
Tratamentul medicamentos
Īn cazul pielonefritelor severe, dacă starea generală o impune, se īncepe tratamentul antibiotic īnaintea rezultatelor uroculturii, eventual ajustat ulterior după rezultatele antibiogramei.
Se utilizează antibiotice bactericide cu eliminare renală, care realizează concentraţii crescute īn sīnge şi īn parenchimul renal: Cefaclor , Cefamandol şa. Durata tratamentului de atac de 10-14zile.
Terapia adjuvantă constă din asigurarea unei diureze abundente, cu hidratare corespunzătoare; acidifierea urinilor alcaline cu vitamina C īn doze mari (1-2g/zi).
După tratamentul de atac profilaxia recidivelor sau tratamentul de susţinere este indicat īn:
 reinfecţii urinare frecvente (>2-3puse/an, dacă apar īn primele săptamāni după īntreruperea).
 refluxul vezico-ureteral : tratamentul de īntreţinere durează pānă la dispariţia refluxului sau eventuala intervenţie chirurgicală.
 Infecţii urinare uropatice obstructive, litiază, adenom de prostată pānă la rezolvarea chirurgicală sau īn cazurile inuperabile şa.
 Vezica neurogenă : din DZ, afecţiuni neurologice şa.
Tratamentul de īntreţinere este de :
- 3-6 luni īn PNA recidivante neobstructive.
- 6-12 luni sau pānă la rezolvarea chirurgicală a obstrucţiei.
Tratament de īntreţinere se face cu ¼ din doza de atac folosind diferite antibiotice, prin rotaţie, cāte 10zile/lună, pentru a nu a apărea rezistenţa bacteriană la antibiotice : 10 zile Amoxicilina + 10 zile Biseptol/Nitrofurantoin + 10 zile Cefalosporină per os.
Controlul recidivelor (reapariţia infecţiilor) sau recăderilor se face prin examen sumar de urină + urocultură periodic, īn cazul unor factori favorizanţi nerezolvaţi chirurgical sau a persistrenţei unor factori de īntreţinere a infecţiei.

	PLEUREZIA
	HEMIPLEGIA
	PATOLOGIA PLEUREI
	INIMA
	ADENITA, ADENOPATIA, INFLAMATIILE GANGLIONILOR
	BOLILE AUTOIMUNE
	SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
	INCONTINENTA URINARA
	INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
	GRIPA